RESUMO
 
 
Tendo como objeto de estudo a sintomatologia dolorosa em L4 e L5 causada por hérnia de disco e como principais referencias teóricas que temos uma coluna vertebral formada por 33 vértebras e em media 23 discos, totalizando 22% de toda a extensão da coluna. Embora não se saiba exatamente o que acontece, o que favorece esse processo, mas o fluido de dentro do disco resseca com o envelhecimento, podendo até ocorrer a rachadura, enfraquecendo uma parte da parede do disco, usualmente na região lombar. A pressão exercida sobre o disco também favorece este processo, aproximando um corpo da vértebra do outro. Tem se observado entre envelhecimento do disco propriamente dito e degeneração no que se refere a distribuição do stress interno. Com o aumento da idade, o disco intervertebral passa por dramáticas mudanças no volume, forma, estrutura e composição o qual tem conseqüências na performance de habilidades, função de distribuição de peso e estabilidade da coluna, a rachadura ocorre na parede do disco e para definir exatamente este processo, considera-se algumas vezes que o liquido do núcleo pulposo pode vazar pela parede, quando ocorre rompimento total da parede do anel fibroso, na qual encontra-se a verdadeira hérnia de disco, sendo que algumas vezes ocorre uma ruptura parcial, não suficiente para o extravasamento do liquido, então chamamos de protusão discal e quando esse material sai do centro do disco pode comprimir a raiz nervosa que passa próximo a ele e causando a dor e se este processo estiver ocorrendo entre os níveis L4 e L5 ou L5 e S1, a dor poderá ser irradiada para uma das pernas e usualmente é chamada de dor ciática.

CAPÍTULO I
 
INTRODUÇÃO
 
 
Os mecanismos de dor lombar corresponde-se aos pontos nociceptivos da coluna lombosacra, na qual a coluna ereta estática provoca dor lombar, mas ainda não se conhece bem seu mecanismo exato. Considerava –se , originalmente, que a base da dor lombar estática era lordose excessiva. Isso foi refutado por Mckenzie, que afirmou que a flexão prolongada força, posteriormente, o núcleo, comprimindo o ligamento longitudinal posterior e , possivelmente, as raízes nervosas. Presume – se que a extensão afaste o núcleo dos tecidos nociceptivos.
 
A hérnia de disco nos níveis L3-L4 e L4-L5 são mais incidentes e ocorrem em 90% dos casos de hérnias lombares, normalmente provocam formigamento e irradiações dolorosas. Elas podem ocorrer anteriormente, lateralmente ou posteriormente, sendo estas as mais comuns. A parte posterior do anel fibroso tende a ser mais fraca onde a constante forte contração das fibras do ligamento longitudinal posterior, auxiliam a esclarecer a freqüência das hérnias de disco posterolaterais.
 
Na posição ereta estática, os músculos eretores da coluna estão inativos, exceto quanto ao tônus. Por isso, só ocorre dor originaria desses músculos quando eles tiverem sido traumatizados ou estiverem contraídos por longo período de tempo.
 
 
 CAPÍTULO II
 
 REVISÃO DE LITERATURA
 
 
 1. A COLUNA VERTEBRAL
 
 
Consiste-se em 33 vértebras divididas estruturalmente em cinco regiões: 7 vértebras cervicais, 12 vértebras torácicas, 5 vértebras lombares, 5 vértebras sacras fundidas e 4 pequenas vértebras coccígeas fundidas.
 
Por causa de diferenças estruturais e das costelas, são permitidos graus variáveis de movimentos entre vértebras adjacentes nas porções cervical, torácica e lombar da coluna. Dentro dessas regiões, duas vértebras adjacentes e os tecidos moles entre eles são conhecidos como segmento móvel. O segmento móvel é considerado como sendo a unidade funcional da coluna.
 
Cada segmento móvel contém três articulações. Os corpos vertebrais separados pelo disco intervertebral formam um tipo de sínfise de anfiartrose (1). As articulações facetárias direita e esquerda entre os processos articulares superior e inferior são diartroses (2) do tipo deslizante revestidas por cartilagem articular.
 
 
 1.1.1 VÉRTEBRAS
 
Uma vértebra típica consiste de um corpo, um anel oco, conhecido como arco neural, e vários processos ósseos. Os corpos vertebrais funcionam como os componentes primários da coluna responsáveis pela sustentação do peso. Os arcos neurais e os lados posteriores dos corpos e dos discos intervertebrais formam uma passagem protetora para a medula espinhal e os vasos sangüíneos associados, conhecida como o canal vertebral. A partir da superfície de cada arco neural, fazem protusão vários processos ósseos. Os processos espinhosos e transversos funcionam como forquilhas destinadas a aprimorar a vantagem mecânica dos músculos inseridos.
 
Existe um aumento progressivo no tamanho das vértebras da região cervical até a região lombar(fig.1.1). Em particular, as vértebras lombares são maiores e mais espessas que as vértebras nas regiões superiores da coluna. Essa característica desempenha uma finalidade funcional porque, quando o corpo fica na posição ereta, cada vértebra terá que sustentar o peso não apenas dos braços e da cabeça, mas também de todo o tronco posicionado acima dela. A maior área superficial das vértebras lombares reduz a quantidade de estresse ao qual poderiam ser submetidas essas vértebras.
 
O tamanho e a angulação dos processos vertebrais variam através de toda a coluna vertebral (1.2). Isso modifica a orientação das articulações facetárias, o que limita a amplitude de movimento nas diferentes regiões vertebrais. Alem de canalizarem o movimento do segmento móvel, as articulações facetárias auxiliam na sustentação das cargas. As articulações facetárias e os discos proporcionam cerca de 80% da capacidade da coluna de resistir a torção rotacional e ao cisalhamento, com metade dessa contribuição sendo feita por parte das articulações facetarias. Estas sustentam cerca de 30% das cargas compressivas que agem sobre a coluna, principalmente quando de encontra em hiperextençao. As forças de contato são maiores nas articulações facetárias L5 – S1. Os estudos recentes sugerem que 15% - 40% da dor lombossacra crônica emana das articulações facetárias.
 
 
 1.1.2 ANOMALIAS VERTEBRAIS
 
 
As anomalias dividem-se em, anomalias do corpo vertebral, do arco posterior e morfológicas globais.
 
- Anomalias do corpo vertebral - são muito influenciadas pela presença da notocorda, da segmentação e da vascularização, que ao final poderão permitir a ossificação do corpo vertebral.
 
Bloco vertebral conjunto – é a presença de varias vértebras soldadas congenitamente. Pode existir na região cervical, como na lombar.
 
- Deiscência sagital - é resultante da falta de fusão dos dois pontos de ossificação. Trata-se das vértebras em forma de asas de borboleta, na radiografia.
 
- Hemivertebras - podem ser resultantes de uma falta de ossificação em um dos núcleos do corpo vertebral. Muitas vezes, há deslocamento segmentar, dois hemimetâmeros se ossificam e, com isso, pode surgir uma escoliose.
 
 - Aplasia do corpo vertebral – em alguns casos mais raros, pode ocorrer uma ausência de ossificação do corpo vertebral ou mesmo do arco posterior, produzindo, de qualquer modo, acentuada cifose.
 
 - Alterações do disco – é possível encontrar inclusões cordais, nas diversas partes do corpo vertebral, que são restos não absorvidos da corda dorsal. Não devem ser confundidas com fragmentos intra-esponjosos, chamados de nódulo de Schmorl, que são restos de tecidos discal alterado.
 
 - Anomalias do arco posterior – são mais freqüentes que as alterações do corpo vertebral.
 
 - Spina bífida, raquisquisis – a ausência de função do arco vertebral é conhecida como spina bífida. É chamada oculta quando não produz manifestações clinicas e se trata de um achado radiológico. A spina bífida cóstica vem acompanhada de malformações do sistema nervoso. A raquisquísis é uma deiscência maior de varias vértebras, com protusao dos elementos do sistema nervoso. A spina bífida na região cervical é de 3% e na região sacra pode variar, segundo os autores, de 16 a 36%.
 
 - Deiscência lateral – espondilolise lateral – espondilolistese- é a ausência de ossificação do istmo da vértebra e pode ser confundida com uma fratura.
 
 – Deiscência dos pedículos e da junção com o corpo vertebral – são duas eventualidades muito raras.
 
 – Aplasias parcial ou total do arco vertebral - são eventualidades muito raras e de difícil constatação radiológica.
 
 - Sinostoses congênitas dos arcos posteriores - assim como os corpos vertebrais podem apresentar fusões, o mesmo pode ocorrer com os arcos posteriores, originando a Síndrome Klippel- Feil, quando ocorre na cervical.
 
 - Anomalias das apófises vertebrais.
 
 - Alterações das facetas articulares - como se sabe, as articulações variam conforme o segmento da coluna, podendo haver varias assimetrias que influem no aparecimento da escoliose. As aplasias são muito raras.
 
 - Alterações das apófises transversas – são alterações muito freqüentes, constituindo as costelas flutuantes ou acessórias, de variadas formas e tamanhos. É importante, pela sintomatologia compressiva, a costela cervical. Na região lombar pode surgir a megapófise.
 

1.1.3 VARIAÇÕES MORFOLÓGICAS
 
 
 
 - Variações numéricas das vértebras - podem ser um achado em 16% das pessoas, sendo mais freqüentes na transição lombossacra e na região dorsolombar.
 
 - Variações das vértebras na transição occipitocervical- a occipitalização esta associada a outras malformações do Atlas e é muito rara. Pode haver a fusão atlantoaxoidea.
 
 - Variações das vértebras na transição cervicodorsal - seriam uma espécie de dorsalização da sétima cervical, que teria o orifício de conjugação transversal que não existe na região cervical.
 
 - Variação das vértebras na transição dorsolombar – há uma serie de alterações nas apófises transversas, dando origem a costelas flutuantes, que podem ser confundidas na radiografia com fratura. Deve-se notar o aspecto arredondado das extremidades, quando se trata de alterações morfológicas.
 
 – Variações das vértebras na transição lombossacra - não se sabe se ultima vértebra sofreu uma lombalização, ou seja, se foi incorporada ao sacro, ou se dele foi diferenciada. Para decidir, o que na realidade não tem muita importância, Schmorl afirma que é indispensável contar todas as vértebras da coluna. As estatísticas são divergentes, variando desde 0,25% a 25% das radiografias examinadas. Há toda uma classificação, estudos críticos a respeito que aqui não serão considerados. Devem –se distinguir três casos:
 
 - Sacralização completa da ultima lombar.
 
 - Sacralização e lombalização incompletas.
 
Forma tradicional e apófises transversas que se atrofiam e se articulam com o sacro; megapófise com neoarticulação que, inclusive, pode ter cápsula articular e que pode dar sintomatologia clinica.
 
 - Ossificação dos ligamentos iliolombar e iliossacro – segundo alguns autores, seria uma alteração embrionária; segundo outros, de origem infecciosa.
 
 – Variação do segmento sacrococcígeo – apesar de muito freqüente ( presente de 5 a 14%) e existirem inúmeras variações, tem pouco interesse clinico e provavelmente não tem importância. As inúmeras alterações coccidiniais podem ocorrer por alterações traumáticas.
 
 – Estenose de canal medular – a medida em que a vértebra vai-se ossificando, o canal neural vai diminuindo e parece haver, segundo autores, condições para uma estenose que poderá comprimir a medula e as terminações nervosas se for associada a uma degeneração discal concomitante, produzindo uma síndrome clinica.
 
 – anomalias complexas – excluindo a escoliose que, devido a sua importância pratica, existem as seguintes alterações:
 
 – Invaginação basilar, platibasia, impressão basilar – é a medição de um ângulo basal do crânio formado pelo ponto mais alto do orifício magno no centro da sela turcica e desse ponto á raiz do nariz. Esse ângulo é de 115 a 150 graus, chegando a 180, quando existe a platibasia. A deformidade do bordo do orifício magno geralmente vem acompanhada de anomalias craniovertebrais. Essa anomalia pode produzir uma serie de lesões neurológicas, por compressão vascular sobre elementos adjacentes e por interferência na circulação do liquido cefalorraquidiano.
 
 – Malformação Arnold – Chiari – malformação do cerebelo, bulbo e 4o ventrículo, que se projetam em graus variáveis no orifício magno até o conduto cervical superior, geralmente acompanhada de spina bífida na lombar.
 
 – Deformidade de Sprengel – é descrita juntamente com a síndrome Klipper-Feil, a deformidade de Sprengel. Alem da existência de anomalia vertebral, a omoplata de uma dos lados esta alterada; as vezes a deformidade óssea vem acompanhada de ausência de condutos auditivos externos, surdez e retardo mental.
 
 – Assomia – é deformidade raríssima, com ausência total da coluna vertebral.
 
 – Diastematomielia – é a presença de uma fissura na medula nervosa que pode estar presente desde a infância até a velhice em ambos os sexos. Pode existir em graus diversos, havendo inclusive a duplicação da medula. Geralmente essa anomalia vem acompanhada de anomalias do corpo vertebral (hemivértebras, falta de segmentação, cifose, escoliose).
 
 – Agenesia do sacro e coccix – a agenesia total ou parcial desses ossos é importante para o reconhecimento de anomalias da região anorretal e do aparelho urinário.
 
 – Torcicolo congênito – existe o torcicolo postural que ocorre no nascimento e desaparece no decorrer dos primeiros meses. Reserva-se, entretanto o nome torcicolo congênito a uma alteração acompanhada de uma tumoraçâo no músculo esternocleidomastoideo, com concomitantes alterações da coluna vertebral.
 
 
 
 1.1.4 SUPRIMENTO SANGÜÍNEO DA COLUNA
 
 
Existem uma variação muito grande na origem das artérias dos diversos segmentos da coluna, além de essas artérias terem uma dominação variável. Pode-se dar como padrão, a vascularização a 5a vértebra lombar, onde pode-se verificar que as artérias vertebrais, uma para cada lado, são originarias da aorta. Cada uma dessas artérias corre pela região dorsolateral do corpo vertebral e, na altura do processo transverso, se divide em dois ramos: ramo lateral( intercostal ou lombar) e ramo dorsal, que corre para o orifício de conjugação e permite a vascularização do corpo vertebral e de todos os constituintes da coluna e da medula do canal vertebral.
 
O disco intervertebral é vascularizado na vida fetal; na vida pós-natal, até a idade de oito anos, existem pequenos vasos que suprem o disco através da cartilagem hialina dói corpo vertebral e são originários da vascularização da própria vértebra, porém ao fim do crescimento ósseo essas artérias são completamente obstruídas. A nutrição do disco é feita por embebição, na vida adulta.
 
 
 
 1.1.5 ARTICULAÇÕES
 
 
As articulações da coluna são de dois tipos:
 
 - Diartroses – juntas verdadeiras, com superfície cartilaginosa, liquido sinovial e cápsula.
 
 - Anfiartroses – não são verdadeiramente articulações, mas que permitem movimento. São semimoveis, não contendo liquido sinovial, como os discos intervertebrais e as conexões ligamentares. As diartroses são formadas pelas facetas articulares das vértebras e também incluem a articulação atlantoaxóidea com o crânio; as articulações costovertebrais das costelas e as sacroiliacas da coluna com a bacia. Essas articulações são responsáveis pelos movimentos da coluna, apresentando alterações de desgaste. Nas anfiartroses, os movimentos são pequenos, porem também há alterações de desgaste, pelo fato de o disco desempenhar uma função de suporte do peso corporal.
 
Articulações especiais
 
 - Articulações especiais.
 
 – Articulação occipitoatloidea, onde existem numerosos ligamentos bem desenvolvidos, que permitem uma conexão importante, de manutenção e proteção dessa articulação, que não tem disco;
 
 – Articulação atlantoaxoidea, cuja estabilidade depende do ligamento cruciforme. A ruptura deste ligamento pode causar a fratura da apófise odontoide. O ligamento nucal é uma faixa larga e fibrosa, firmemente aderida ao crânio e aos processos espinhosos das primeiras vértebras cervicais, e tem a função de proteção contra uma excessiva flexão da cabeça.
 
 – Articulação pelvivertebral – na altura da quinta vértebra lombar, saem de cada lado os ligamentos iliolombares.
 
 – Articulação sacroilíaca – é uma articulação pouco móvel(anfiartrose), porém tem as superfícies articulares, tanto do sacro como do ilíaco, cobertas por cartilagens. Essas articulações têm ligamentos, os sacroilíacos, que aumentam sua estabilidade.
 
 – Articulações coccigianas – são semelhantes ás das vértebras, com rudimento de disco e articulações, porém com inúmeros ligamentos.
 
 – Sínfise púbica – articulação tipo anfiartrose, também com inúmeros ligamentos.
 
Identifica –se na coluna, como unidade funcional, o chamado segmento motor de Junghans, que é formado por dois segmentos:
 
 - Porção anterior – consta dos dois corpos vertebrais e do disco intervertebral e tem a função de suportar 80% do peso e absorver os choques.
 
Na porção anterior da coluna cervical existem, alem do corpo vertebral e do disco, as duas articulações que se formam nas margens laterais do anel cartilaginoso. Essas projeções articulares anteriores são chamadas de uncovertebrais, intervertebrais laterais ou articulações de Van Luschka. Embora sejam chamadas de articulações, são pseudo-articulações, pois não há superfícies articuladas, se bem que contactantes. Essas apófises unciformes formam parte importante da patologia da coluna cervical, porque sofrem um processo de hipertrofia no ato degenerativo do uso e do desgaste da região. Esse processo unciforme não permite que o disco cervical, quando herniado, comprima a raiz nervosa, como ocorre na região lombar, onde não existem as apófises unciformes.
 
Na região dorsal, a proteção da compressão da raiz é feita pela presença da costela.
 
 – Porção posterior - é também chamada de arco neural e consta dos dois processos transversos, uma apófise espinhosa e dois pares de articulações, uma inferior e outra superior, conhecidas como facetas articulares. Essas articulações são diartroses e, em conjunto com os músculos, realizam os movimentos da coluna. Constatou-se que as articulações suportam de 16 a 20% do peso corporal. A direção das facetas articulares, que varia nas três regiões da coluna, determina a direção do movimento que o respectivo segmento pode realizar.
 
  
 1.1.6 ORIFÍCIO DE CONJUGAÇÃO OU FORÂMEN INTERVERTEBRAL
 
É a abertura entre os corpos vertebrais que permite a saída do nervo espinhal e a entrada de vasos sangüíneos e ramos nervosos que inervam as estruturas da região. O limite desse orifício de conjugação variam da região cervical para a torácica e lombar. Na cervical, o orifício de conjugação está limitado na frente pelas apófises unciformes, o que dificulta o aparecimento de hérnia discal, mas pode causar osteófitos degenerativos compressivos. Na parte posterior do orifício cervical encontra-se as articulações interapofisiárias. O ligamneto amarelo, pelo bordo externo, também contribui para os limites desse orifício.
 
Nas regiões torácica e lombar existem, no limite, o ligamento longitudinal posterior e , na porção posterior, o ligamento amarelo e as articulações interapofisiárias.
 
O tamanho e a forma elíptica do orifício permitem uma acomodação das estruturas, apesar de que as alterações patológicas dos tecidos moles e ósseos na região lombar são restritivas. Na região lombar, o orifício de conjugação da quarta lombar tem de 12 a 19mm no seu diâmetro vertical e 7mm no seu diâmetro transverso; e o quarto nervo espinhal lombar sozinho tem o diâmetro de 7mm. Deve-se lembrar que existem no orifício de conjugação, alem dos nervos as artérias, veias e nervo-nervorum que ali adentram e vão suprir os elementos constiutivos da coluna, também um tecido conjuntivo frouxo de sustentação e a presença de ligamentos próprios do orifício, que são os transforaminais e os ligamentos amarelo e, o longitudinal posterior. O aumento de espessura desses elementos pode comprimir a raiz, condição detectável pelos meios usuais de exame.
 
A presença de tantos elementos de linhagem do tecido conjuntivo próximos á raiz nervosa levou vários autores a tentar a explicação das afecções da coluna baseados nas alterações patológicas do tipo colagenose dessas estruturas, porém sem resultados concretos, até agora.
 

1.1.7 AS FACETAS
 
  
As facetas são interessantes, pois são articulações situadas frente a frente com outras, que deslizam umas sobre as outras e inclinam-se para frente e para trás. Em virtude de as superfícies achatadas, que deslizam umas sobre as outras no plano frontal, elas impedem que a coluna vertebral fique rodando ou balançando, para esquerda ou para direita em algum grau significativo. Por seu alinhamento, também impedem que a coluna vertebral incline-se para os lados. Tais facetas, encontradas apenas na coluna lombar, permitem que esta se incline para frente e para trás, mas impedem ou limitam a inclinação ou balanceio lateral. A coluna lombar só pode, essencialmente, fletir - se ou se estender, isto é, inclinar –se para frente ou para trás, mas só pode se inclinar ou balançar muito pouco para esquerda ou para direita.
  
 
 1.1.8 DISCOS INTERVERTEBRAIS
  
 
As articulações entre corpos adjacentes são sínfises com discos fibrocartilaginosos interpostos que atuam como coxins. Os discos intervertebrais saudáveis em um adulto são responsáveis por uma quarta parte da altura da coluna. Quando o tronco fica ereto, as diferenças na espessura anterior e posterior dos discos produzem as curvaturas; lombar, torácica e cervical da coluna.
 
O disco intervertebral é constituído por duas estruturas funcionais: um anel externo espesso, formado por cartilagem fibrosa, denominado anel fibroso ou anulo, circunda um material gelatinoso central conhecido como núcleo pulposo ou núcleo. O ânulo é formado por cerca de 90 faixas concêntricas de tecido cartilaginoso, mantidas em intimo contato umas com as outras. As fibras colágenas do ânulo se entrecruzam verticalmente, formando ângulos de aproximadamente 30o umas com as outras, o que torna essa estrutura mais sensível á pressão rotacional que a compressão, a tensão e ao cisalhamento. O núcleo de um disco jovem e saudável é constituído por cerca de 90% de água, com o restante sendo formado por colágeno e proteoglicanos, materiais especializados que atraem a água quimicamente. O conteúdo hídrico extremamente alto do núcleo o torna resistente a compressão.
 
Mecanicamente, o anulo atua como uma mola espiralada cuja tensão mantém juntos os corpos vertebrais contra a resistência do núcleo pulposo, com este agindo como um rolamento contendo um gel incompressível. Durante a flexão e a extensão os corpos vertebrais rodam sobre o núcleo, enquanto as articulações facetárias orientam os movimentos. A extensão e a flexão lateral da coluna vertebral produzem um estresse compressivo em um lado dos discos e um estresse de tração no outro lado, enquanto a rotação vertebral cria um estresse de cisalhamento nos discos. Durante a realização das atividades diárias, a compressão é a forma mais comum de sobrecarga imposta a coluna vertebral.
 
Quando um disco é sobrecarregado em compressão, ele tende simultaneamente a perder água e absorver sódio e potássio até que sua concentração eletrolítica interna seja suficiente para prevenir qualquer perda adicional de água. Quando é alcançado esse equilíbrio químico, a pressão interna do disco é igual á pressão externa. Uma sobrecarga carga continua por um período de varias horas resulta em uma ligeira redução adicional na hidratação do disco. Por essa razão, a coluna sofre uma diminuição na altura de até quase 2cm no transcorrer do dia, com cerca de 54% dessa perda ocorrendo durante 30 minutos após levantar-se pela manhã.
 
Uma vez eliminada a pressão exercida sobre os discos, estes reabsorvem água rapidamente e seus volumes e alturas aumentam. Os astronautas experimentam um aumento temporário na altura da coluna de aproximadamente 5cm quando estão livres da influencia da gravidade. Na terra, a altura e o volume dos discos são tipicamente maiores quando uma pessoa se levanta pela manhã. Como o aumento de volume do disco equivale também a uma maior rigidez vertebral, parece haver uma intensificação do risco da lesão discal na parte inicial da manhã.
 
Os discos intervertebrais possuem um suprimento sangüíneo até aproximadamente os 8 anos de idade, porém a seguir os discos terão que confiar em meios mecânicos para manter o estado nutricional saudável. As mudanças intermitentes na postura e na posição corporal alteram a pressão discal interna, dando origem a uma ação de bombeamento no disco. O influxo e o fluxo de água transportam nutrientes para dentro e removem produtos de desgaste metabólico, desempenhando basicamente a mesma função que o sistema circulatório proporciona ás estruturas vascularizadas dentro do corpo. A manutenção de uma posição corporal fixa até mesmo extremamente confortável durante um certo período de tempo reduz essa ação de bombeamento e pode afetar negativamente a saúde discal.
 
As lesões e o envelhecimento reduzem irreversivelmente a capacidade dos discos absorverem água, havendo uma diminuição concomitante na capacidade de absorção dos choques. Os estudos de ressonância magnética mostram que as alterações degenerativas são mais comuns em L5-S1, com o disco estando sujeito ao Maximo de estresse mecânico em virtude de sua posição. Entretanto, o conteúdo líquido de todos os discos começa a diminuir por volta da segunda década da vida. Um disco geriátrico típico possui um conteúdo líquido reduzido em cerca de 35%. Á medida que ocorre essa alteração degenerativa normal, haverá movimentos anormais entre corpos vertebrais adjacentes, e uma maior proporção das cargas compressivas, de tração e de cisalhamento que agem sobre a coluna devera ser suportada por outras estruturas particularmente as facetas e as cápsulas articulares.
 
 
 
 2. ESTRUTURA DA COMPRESSÃO E DISTENSÃO DOS DISCOS
 
 
O disco, formado pelos anulus e pelo núcleo pulposo, é uma estrutura bem adaptada para suportar grandes forças de pressão axial. Dentro do disco, essas forças de compressão são recebidas pelo núcleo e transferidas para o anulus que, com suas fibras em formas diagonais de 15 a 30o de inclinação, amortece o choque.
 
A força de distensão ocorre principalmente no lado oposto da estrutura do anulus, quando o corpo esta dobrado sobre si mesmo. É importante assinalar que as forças de distensão são mais agressivas para a estrutura da coluna do que as de compressão, e as de compressão aumentam a dimensão horizontal do disco, fator importante para a explicação da hérnia discal.
 
 
 2.1 LIGAMENTOS
 
 
Inúmeros ligamentos sustentam a coluna, contribuindo para a estabilidade dos segmentos moveis. O poderoso ligamento longitudinal anterior e o ligamento longitudinal posterior, mais fraco, conectam os corpos vertebrais nas regiões cervical, torácica e lombar. O ligamento supra - espinhoso se insere nos processos espinhosos em toda a extensão da coluna. Esse ligamento exibe um aumento proeminente na região cervical, onde recebe a designação de ligamento nucal ou ligamento do pescoço. As vértebras são adjacentes possuem conexões adicionais entre os processos espinhosos, os processos transversos e as laminas, reforçadas respectivamente pelos ligamentos inter espinhosos, ligamentos intertransvesais e ligamentos amarelos.
 
O ligamento amarelo torna se importante pois, conecta-se as laminas de vértebras adjacentes. Apesar de a maioria dos ligamentos vertebrais ser constituída principalmente por fibras colágenas que se distendem muito pouco, o ligamento amarelo contem uma alta proporção de fibras elásticas, que se alongam quando distendidas durante a flexão vertebral e se encurtam durante a extensão vertebral. O ligamento amarelo fica sobre tensão até mesmo quando a coluna esta em sua posição anatômica, o que aprimora a estabilidade vertebral. Essa tensão cria uma ligeira compressão constante nos discos intervertebrais, que a designação de pré – estresse.
 
Segundo Campos, Mauricio de Arruda(2002) sob pressão constante, os discos exibem um processo continuo de deformação mesmo que a sobrecarga axial não aumente. Os fluidos, tanto do núcleo pulposo como do anel fibroso, diminuem por causa do aumento da pressão durante a compressão axial. Cerca de 10% de água de dentro do disco pode ser expelida. A quantidade exata de perda de fluido do disco depende da magnitude e duração da força aplicada. Quando a força compressiva é interrompida, o fluido é absorvido de volta para o disco através dos poros das placas terminais das vértebras.
 
Movimentos de flexão e extensão e rotação da coluna, quando combinados com compressão axial, são mais lesivos do que somente a compressão.
 
Os proteoglicanos do núcleo tornam-no hidrofílico capaz de ligar-se á água) e sua habilidade em transmitir sobrecarga é dependente de sua quantidade de água. O conteúdo de proteoglicanos diminui de cerca de 65% no jovem, para cerca de 30% na idade avançada. Quando o conteúdo de proteoglicanos esta alto(acima de 30 anos, na maioria dos indivíduos), o núcleo é gelatinoso e produz uma pressão uniforme. Com o avanço da idade a diminuição da quantidade de água do disco diminui sua capacidade de reação ás forças compressivas. Estas alterações relacionadas com a idade, adicionadas á redução geral de condicionamento físico e a alterações dos padrões de movimento do tronco relacionados com atividades da vida diária, causam uma maior suscetibilidade a lesões.
 
Os três grupos de ligamentos intersegmentares são o ligamento amarelo, os ligamentos interespinhosos e os ligamentos intertransversos. O ligamento amarelo une as laminas das vértebras adjacentes. Em cada segmento motor há um ligamento de vasos sangüíneos. Cada ligamento amarelo consiste de uma folha de tecido elástico regular. Os ligamentos amarelos, como ligamento nucal, são estirados durante a flexão da coluna vertebral e, assim, auxiliam a restaurar a orientação normal da coluna após flexão. Dessa forma o ligamento amarelo alivia a pressão sobre os músculos extensores do dorso.
 
Os ligamentos interespinhosos são sindesmoses membranosas que unem as espinhas das vértebras adjacentes. São contínuos com os ligamentos supra - espinhosos e fornecem áreas de inserção para os músculos em ambas as áreas laterais. Os ligamentos intertransversos unem os processos transversos das vértebras adjacentes. Tendem a se tornar progressivamente mais largos de cima para baixo na coluna.
 

3. HÉRNIA DE DISCO
 
 
Em noções de anatomia da coluna vertebral, esclarece-se que o disco intervertebral é um coxim fibrocartilaginoso, localizado entre as duas vértebras.
 
Quando em perfeitas condições, o disco permite movimentos de uma vértebra em relação á outra, porque é relativamente elástico.
 
O disco tem dois componentes básicos: um anel fibroso, forte e um núcleo gelatinoso, mais elástico, chamado núcleo pulposo.
 
Quanto mais jovem for um disco, tanto mais elástico será e, assim, poderá suportar cargas mais pesadas, com menor risco de ruptura.
 
Quanto mais velho for um disco, tanto menos elástico será e poderá suportar menos cargas.
 
Os episódios mais freqüentes e graves ocorrem entre pessoas de 30 a 50 anos, quando o núcleo tem um bom turgor e menos no ancião, onde o núcleo do disco se apresenta ressecado e fibroso. Assim, nas pessoas de idade mais avançada, é mais difícil encontrar um quadro de compressão nervosa aguda.
 
Como as vértebras são de material rígido (o osso) os movimentos da coluna vertebral, tais como flexões, hiperextensões, inclinações ou torções, realizados pelo sistema muscular, são possíveis, graças á flexibilidade do material discal.
 
A pressão que suporta cada disco é variável de acordo com a posição do individuo. Os maiores valores obtidos na posição ortostática (ereta), ou sentada e os menores valores na posição deitada. O uso de colete ortopédico diminui a pressão intradiscal.
 
A hérnia discal é um prolapso do material nuclear, que “espirra” para fora do anel fibroso do disco.
 
A hérnia pode apenas fazer saliência na parede do disco, ou pode sair, dando vasão a grande parte do conteúdo nuclear.
 
A sintomatologia de uma hérnia discal esta relacionada com o nível, isto é, a situação do disco, com a localização da hérnia no disco e com a pressão que o material passa a exercer em estruturas sensíveis como as raízes nervosas.
 
O núcleo pulposo, sendo de natureza gelatinosa, comporta-se como fluido, obedecendo as leis físicas da hidráulica.
 
As pressões recebidas são transmitidas em todas as direções pela resistência que oferece á compressão, ocasionando, entretanto modificações em sua forma, de acordo com a direção das forças que sobre ele agem.
 
Inspeção da coluna lombar
 
Completa-se com as considerações feitas para a região dorsal. A presença de lipomas e pilosidades localizadas pode sugerir a presença de alterações ósseas do tipo spina bífida ou de diastematomielia (a existência de uma barra óssea separando a medula em duas partes).
 
A acentuação da lordose, com aumento do ângulo lombossacro, assim como inverso, a diminuição da lordose por báscula anterior da pélvis, devem ser anotados. A báscula lateral da bacia é evidente na escoliose estruturada ou na posição escoliótica antálgica, decorrente de um espasmo muscular.
 
 
 
Palpação óssea – na região lombar devem-se fazer a palpação e a percussão das apófises espinhosas das articulações sacroiliacas e do cóccix. Nesses três pontos, verificar a intensidade da dor, principalmente a dor que lembra o trajeto do ciático. A palpação do cóccix poderá produzir dor local da coccidinia. Detecção de nódulos fibrociáticos na altura da crista ilíaca, as vezes doloridos.
 
Deve-se ao Barão Antoine Portal a descrição, no seculo18, do núcleo gelatinoso situado um pouco fora do centro do disco intervertebral. Virchow publica em 1857 a observação realizada durante uma autopsia em que relata a saída do núcleo gelatinoso para dentro do canal medular.
 
Von Luschka, em 1858, descreve as placas cartilaginosas das vértebras, o disco e o núcleo pulposo no individuo normal. Esse autor aventou o mecanismo da hérnia como sendo o trajeto do núcleo pulposo através de fendas naturais do próprio disco, porem, aos poucos, adotou-se a idéia de que essa fenda no disco só existe em condições traumáticas ou degenerativas. Em 1928, Scmhmorl e col, em obra clássica, demonstram que pode haver alteração tanto no disco como núcleo, podendo-se constituir em uma hérnia.
 
 
 3.1.1– HISTÓRIA CLÍNICA E SINTOMAS DA HÉRNIA DE DISCO
 
 
De certa forma homogênea, relatos de pacientes( militares ) internados e operados de hérnia de disco e reavaliados 20 anos depois , em 1964; mas um período em que não existiam os modernos exames de imagem como tomografia e ressonância magnética, e nem algumas técnicas mais modernas de cirurgia.
 
Para atualizar esse tema controverso, Kinoplich apresenta as diversas meta-análises da Cochrane Collaboration Report e do Swedish Council on Technology(SBU, em sueco), que foram a base do livro de Nachemsopn. A maioria dos trabalhos da literatura sobre hérnia de disco é baseada num pequeno numero de casos e não tem adequado tratamento estatístico; não é o caso da experiência relatada por Bllarie Nashold, neurocirurgião, e Zdennek Hrubec, estatístico, que reuniram em um livro a experiência de 14.000 pacientes, internados ou operados em 17 hospitais do exercito americano no período de 1944-1945, cujos diagnósticos era hérnia do núcleo pulposo, acompanhada de um quadro clinico de lombalgias graves.
 
É bem verdade que, naquele período, não havia as modernas técnicas de imagem para o diagnostico usava-se a mielografia, hoje abandonada. Não que o exame fosse ruim para fazer o diagnostico de hérnia de disco, mas o contraste iodado dava irritação das meninges,e demorava para ser eliminado do canal raquidiano, e as vezes ficava ali sempre; nessa serie foi usado um contraste mais adequado, não iodado. Portanto, o questionamento do diagnostico adequado não poderá ser feito: efetivamente, o diagnostico de hérnia de disco devia estar correto. Outro mérito do trabalho foi comparar uma amostra selecionada, e tudo faz crer dentro dos padrões científicos, quase 20 anos após. Quase 20 anos depois, de 1961 a 1964, esses autores selecionaram 1.123 soldados com registros completos. A idade media desses homens no período inicial de hospitalização era de 29,8 anos. Desse total inicial, 723 não foram operados e 395 foram operados. A convocação, dos 1.123 soldados, 20 anos depois, só compareceram 749 homens, o que ainda assim foi considerado como amostragem estatisticamente válida.
 
Os resultados apresentados na sintomatologia e exames foram baseados em 1.123 prontuários médicos.
 
ANTECEDENTES FAMILIARES - antecedentes familiares de dores na região lombar foram constatadas em 21,5%, sendo interessante assinalar maior incidência nos parentes masculinos( pais e irmãos ).
 
INíCIO DE DOR NAS COSTAS E PERNAS – na hospitalização dos 1.123 pacientes, 95,5% tinham a dor na s costas e nas pernas. A perna esquerda tinha maior freqüência( 45%) do que a direita(36.1%). Na maioria dos pacientes, a dor nas costas precedeu a dor nas pernas, no inicio da sintomatologia, mas dois meses antes da internação somente 9,8% tinham dor nas costas e 25,6% tinham dor nas pernas(ciática ). A dor bilateral das pernas ocorre com maior freqüência quando a sintomatologia é de maior duração; 76% dos portadores de dor nas costas e 62% de dor nas pernas estavam associados estavam associados com atividades tais como; levantar peso, dobrar, pular, fazer ginástica, torcer ou cair, 9% não estavam fazendo nada e 15% não foram mencionados.
 
OUTROS SINAIS CLÍNICOS – dos 1.123 pacientes, 395 foram operados na primeira hospitalização; desse total, 66,2% tinham o sinal da campainha e de percussão positivo. Dos 723 não operados, 57,3% tinham esses sinais positivos. O importante é assinalar que 48% das papeletas não faziam referencia a esse dado. Das 1.030 papeletas que faziam menção desse dado, 97,6% assinalaram restrição do movimento de coluna, que estava mais limitada para dobrar sobre a perna mais dolorida; em 71,2%(de972 pacientes) foi confirmado que o lado da dor era do lado da lesão.
 
IRRADIAÇAO DA DOR – do total de 719 pacientes examinados 20 anos depois, os operados tinham 47,7% de dor nas costas e ciática e os pacientes não operados tinham 58%, sem significância estatística. Não houve diferença em relação á mudança, sinais motores, sensoriais e reflexos no estudo do segmento em relação a indivíduos que tiveram a sua sintomatologia nas costas ou na perna esquerda.
 
SINAIS POSTURAIS - durante a hospitalização inicial havia os seguintes dados: só escoliose 20,7%, contratura antálgica 34,6%, contratura e escoliose 32,1%, nenhum dos dois 12,7%. Escoliose diagnosticada clinicamente 52,8%, porem, radiologicamente, só foi possível comprovar escoliose em 27%. Contratura antálgica esteve presente 72,4% dos operados e em 63,5% daqueles que não foram operados. A convexidade a D ou E, da contratura e da escoliose, foi ligeiramente maior a E, sugerindo isso o mecanismo responsável pela escoliose ou contratura não esta ligado diretamente á lesão da hérnia , mas deve ser uma outra manifestação da doença discal. No follow-up, a escoliose foi notada com maior freqüência quando a pessoa estava de pé 14% do que quando arqueada 5,7%, por causa do espasmo dos músculos paravertebrais, perda da lordose lombar e restrição dos movimentos da coluna. A contratura antalgica com ou sem escoliose, constitui-se em forte evidencia de alteração postural, ao passo que a escoliose sem a contratura não tem significado. Esse seguimento confirmou estudos anteriores que, 87,3% de casos com deformidades posturais por contratura, confirmam uma moléstia discal, sendo pois sinal clinico importante.
 
ESPAMOS DE MUSCULATURA PARAVERTEBRAL – o sinal foi encontrado em 78,9% dos soldados hospitalizados que tinham concomitante perda da lordose lombar, e também em 61,6% dos que mantinham a lordose. O mesmo foi encontrado em 82,6% dos pacientes com todas as restrições de movimento da coluna, em comparação com 62,1% daqueles que tinham a movimentação integra. Dos que foram operados, 76,5% tinham contração paramuscular, e 68,85 dos que fizeram tratamento clinico tinham também.
 
O espasmo da musculatura paravertebral só esteve presente em 1,9% no estudo do seguimento, em pacientes sintomáticos, significando, pois, que esse sinal físico é significativo de doença discal.
 
PERDA DA LORDOSE LOMBAR – na internação hospitalar, esse sinal esteve presente em 57,7% dos pacientes, sendo mais freqüente nos que tinham restrições de movimentos e em que foi indicada a cirurgia 65,9% do que nos não - operados 52,6%. No follow –up, o sinal esteve presente em 30,5%, associando-se uma restrição de movimento da coluna.
 
Somente 11% dos pacientes sem restrição de movimentos tinham perda de lordose. Nos pacientes operados, 41,7% tinham essa perda e, nos não operados, 27,4%. É um sinal de limitada importância diagnóstica.
 
RESTRIÇÕES À MOVIMENTAÇÃO – as restrições de movimentação, de lateralização, rotação e flexão estiveram presentes em 58,25 dos pacientes com sinais motores na hospitalização e em 48,4% daqueles sem sinais motores. No exame de follow – up, 86,6% dos pacientes tinham alguma restrição de movimento da coluna lombar; 36% dos operados e 21,2% dos não operados tinham restrições completas de todos os movimentos. A avaliação das restrições de movimento é pouco elucidativa para diagnostico da discopatia.
 
 
 
 3.1.2 – FORÇAS QUE ATUAM SOBRE A COLUNA VERTEBRAL
 
 
A coluna vertebral esta sujeita á compressão axial, tensão, torção e cisalhamento, não somente durante a atividade física ou funcional, mas também durante o repouso. A capacidade da coluna em resistir a estas sobrecargas varia de acordo com a região onde a força é aplicada, depende da intensidade e da duração da força, da idade, postura e nível de condicionamento do individuo e da integridade do sistema nervoso.
 
 
 3.1.3 – COMPRESSÃO AXIAL
 
 
A compressão axial é uma translatória que atua através do eixo longitudinal da coluna vertebral, a 90 graus, com os discos intervertebrais. Esta força ocorre por causa da força da gravidade que atua sobre a coluna (na postura em pé ou sentada) e devido ás forças produzidas pelos ligamentos da coluna e contrações musculares ao redor do tronco.
 
Praticamente toda força de uma compressão axial na coluna lombar é contraposta pelos discos intervertebrais e pelos corpos das vértebras. Entretanto, a curva lordótica da coluna lombar resulta na absorção de alguma sobrecarga pelas articulações zigopofisárias. A proporção exata varia entre os segmentos e de acordo com a inclinação da vértebra na curvatura lordótica. As articulações mais superiores suportam cerca de 19% da sobrecarga enquanto que as articulações superiores suportam somente 11%. Na postura sentada, a curvatura lordótica desaparece e nenhuma sobrecarga recai sobre as articulações zigopofisiarias. As contrações dos músculos abdominais, para flexionar a coluna, geram um torque para a flexão, mas produzem também uma força resultante translatória, no sentido longitudinal da coluna vertebral.
 
 
 
 3.1.4 COMPRESSÃO DOS CORPOS DA VÉRTEBRA
 
 
A sobrecarga compressiva é recebida pela placa terminal superior do corpo da vértebra, passa pelo osso cortical (que absorve parte da força compressiva) e, em seguida para o osso trabecular (que constitui com 25 a 55% da resistência da vértebra lombar em pessoas com idade inferior a 40 anos). Conforme o corpo da vértebra é comprimido, o fluxo de sangue para fora dele reduz o volume ósseo e dissipa energia. Após o termino da força compressiva, o fluxo de sangue no corpo da vértebra retorna vagarosamente. Enquanto o volume de sangue não retorna ao estado anterior ao da compressão inicial, a propriedade de absorção de impacto pelo corpo da vértebra fica diminuída.
 
Portanto, exercícios que envolvem períodos prolongados de impacto para a coluna são mais propensos a lesão vertebral (devido ao acumulo de estresse) do que atividades que sobrecarregam a coluna por curtos períodos e permitem a recuperação do fluxo de sangue vertebral antes da repetição do movimento. Com o envelhecimento, a contribuição do osso trabecular das vértebras diminui devido a perda de densidade óssea. Nas vértebras lombares, os processos espinhosos podem ajudar na compensação destas forças compressivas se a coluna estiver em hiperextensão, porem este posicionamento da coluna aumenta os riscos de lesão lombar.

3.1.5 DOR
 
 
Quadro clinico da dor – as principais queixas avaliadas com todas suas características, tais como: sede, irradiação, intensidade, fatores que agravam. A sede da dor muitas vezes é difícil de ser definida pelo paciente, pois é referida como uma “fisgada” ou um “choque elétrico”. Alem disso vem acompanhada de “dormência”, em certas posições fazem a dor ficar mais nítida e com isso acompanhar a irradiação.
 
 
 3.1.6 – FRAQUEZA MUSCULAR
 
 
Num sofrimento mais prolongado, acompanha a dor a perda da força do membro superior afetado, pode inclusive seguir-se espasmos musculares. São freqüentes os espasmos musculares em forma de espasmos musculares em forma de torcicolos. As hemiplegias e paraplegias já são indicativas de distúrbios neurológicos mais acentuados.
 
O disco intervertebral “normal” sofre uma serie de degenerações histológicas, bioquímicas e histoquimicas com a idade e, pela enorme freqüência com que ocorrem, pode-se considera-las “normais”. A perda de água verificada na primeira década de vida, as alterações dos glicoproteoglicanos do tecido conjuntivo da lamelas dos discos, constatadas a partir da segunda década, a presença de quantidades diferentes de sulfato de condroitina no núcleo, com o passar dos anos, tornam praticamente impossível determinar quais as alterações que são responsáveis pelo envelhecimento e quais são os fatores degenerativos.
 
Knoplich cita Fazzalari e col associam três dados a deformidade da vértebra, a desorganização do disco intervertebral e a arquitetura óssea das trabéculas dentro da vértebra. Selecionaram os segmentos da coluna lombar de cadaveresT12-L1, L2-L3e L4-L5, eram 27 cadáveres (8mulheres de 35-94 anos e 19 homens de 20-90anos). Os autores verificaram que um aumento da deformidade do corpo vertebral está correlacionado com a desorganização do disco intervertebral. Essa desorganização do disco ceva a uma alteração da arquitetura do corpo vertebral em termos de trabéculas ósseas. As vértebras de área pequena ficam em forma de cunha e com concavidade, e as de área ficam achatadas. Goh e col examinaram essas três variáveis pela ressonância em 169 pacientes, na coluna torácica. A prevalência dos achatados anormais nos anulus, núcleos e margens dos discos tem relação direta com a idade e piora na região inferior da torácica, quando já não tem mais a proteção da caixa torácica, e mais observada em homens. Parece, pois, que a vértebra e o disco tem uma relação de alterações feitas em conjunto.
 
As pressões biomecânicas a que o disco esta submetido, pela posição ortostatica, são outros fatores de degeneração, também há hipóteses de q eu as proteínas degradadas atuariam como células imunologicamente competentes.
 
Baseados em estudo biomecânico divide-se em cinco categorias de patologias discais.
 
Estiramento agudo, ocorre quando o trabalhador já esta carregando um peso e subitamente tem de fazer um esforço extra. A dor é nas costas, sem ciática; dura varias semanas. Podendo ocorrer ruptura de fibras dos anulus, ruptura de fibras musculares ou dos ligamentos e até fraturas da cartilagem.
 
Aumento da pressão interna do disco,são os casos que surgem as dores espontâneas, idiopáticas, e que poderiam ser explicadas por aumento do liquido núcleo pulposo produzido pelo espasmo muscular.
 
Ruptura póstero- lateral do anulus, depois de ruptura de algumas fibras do anulus, a irritação da zona póstero-lateral dessa região pode causar dor na coluna, com irradiação para sacro- lombar, nádegas ou parte posterior da coxa. É uma dor referida devido a estimulações da inervação sensorial por irritantes mecânicos, químicos e inflamatórios. É uma ciática por irradiação, porque o Laségue é negativo. Essa situação do disco é resolvida com a neutralização ou fagocitose desses elementos irritantes do local, que é auxiliada pelo repouso e analgésico.
 
Ruptura do anulus saliência do disco, uma alteração um pouco mais acentuada da estrutura do anulus e uma saliência do disco poderão irritar, por ação mecânica, a raiz nervosa. Apesar disso, também pode haver irritantes químicos e inflamatórios no local. A dor poderá se irradiar até a barriga da perna e o pé, piorando com a tosse e o espirro. O Laségue já é positivo. O repouso, analgésico, tração e a manipulação poderão reverter o processo ao normal.
 
Núcleo ou material discal seqüestrado, o material(disco ou núcleo) fica no interior do anulus já degenerado. Esse material pode piorar com alguns movimentos e ficar mecanicamente irritando a raiz nervosa. Produz uma verdadeira ciática e uma radiculopatia. A cirurgia falha muito nesses casos.
 
Fragmento seqüestrado no forame ou no canal medular, o fragmento(disco ou núcleo)comprime a raiz ou a medula. É incomum que a tração, manipulação, repouso influam sobre a dor desse tipo de alteração discal. A cirurgia é que resolve melhor esses casos, se bem que haja remissões espontâneas; então, se teoriza que houve uma fagocitose e ou um ajustamento fisiológico entre os diversos elementos da estrutura.
 
Disco totalmente degenerado, isso envolve uma alteração completa da estrutura do anulus, provocando dores intermitentes e alterações radiológicas nítidas de estreitamento de espaços interdiscais. Podem surgir a ciática e episódios repetitivos.
 
O disco intervertebral é causa mais freqüente da dor na região lombar, mas há fatores bioquímicos, imunológicos, genéticos, mecânicos que alteram a estrutura do segmento de Junghans, que como prende a vértebra, o disco, as articulações interapofisarias, os ligamentos, as inserções musculares, o orifício de conjugação e a raiz nervosa.
 
Alem desse componente orgânico, complexo e indefinido, existe o próprio mecanismo do fenômeno dor, também com uma serie de incógnitas. A teoria que melhor explica o fenômeno dor é psiconeurológica, que demonstra a influência de fatores emocionais, sociais e ás vezes racionais, formando um verdadeiro triangulo da dor.
 
O sofrimento físico representado pela área interna do triangulo é maior na medida em que os três lados aumentam, complicando o diagnóstico e o tratamento da hérnia de disco.
 

 4. ALONGAMENTO E FLEXIBILIDADE
 
 4.1 CONCEITOS DE ALONGAMENTO
 
 
Entre os autores pesquisados, há diversos conceitos de alongamento.KENDALL et al (1995) refere-se ao alongamento como ato de esticar, aumentar o comprimento. O significado implicado é de algo não além do comprimento normal do músculo. Segundo MONTEIRO (s.d.), o termo alongamento seria o aumento da extensibilidade do músculo assim como quando utilizamos movimentos amplos e com reduzida tensão muscular para desenvolver flexibilidade. ACHOUR JR (1999) define alongamento como sendo exercícios físicos objetivos de manter e/ou desenvolver a flexibilidade.
 
Segundo EVJENTH e HAMBERG (1984, apud ALTER, 1999), o alongamento pode ser dividido em duas categorias: o auto-alongamento e o alongamento muscular terapêutico. O primeiro é comumente usado em exercícios de aptidão, treinamento atlético e dança. Já o segundo pode ser definido como alongamento muscular específico realizado por um terapeuta para pacientes com disfunções músculo-esqueléticas.
 
Para ALTER (1999), o alongamento oferece oportunidades para o crescimento espiritual e para o auto-conhecimento, uma vez que pode oferecer intervalos silenciosos: a pessoa pensa, medita e se auto-avalia, além de ouvir seu próprio corpo e entrar em contato consigo mesma. O alongamento pode ser feito a qualquer hora e em qualquer lugar. Ele pode fazer com que entendamos nosso próprio desenvolvimento e habilidades, ensinar-nos lições sobre nossos próprios limites e fornecer-nos oportunidades para testar-nos fisiologicamente.
 
Além de movimentos, os músculos têm um papel muito importante quanto a suportar estruturas esqueléticas. Um músculo precisa ser alongado o suficiente para permitir a mobilidade normal das articulações e ser curto o suficiente para contribuir efetivamente com a estabilidade muscular. KENDALL et al (1995) dizem que quando a amplitude de movimento (amplitude geral expressa em graus através de uma articulação que pode mover-se ou ser movida) é limitada devido a músculos retraídos, devemos fazer uso de várias mobilidades e procedimentos que promovam o relaxamento muscular e ajudem no alongamento do músculo. Os exercícios de alongamento estão entre os procedimentos mais importantes e devem ser realizados da maneira lenta e gradual, pois podem provocar um leve desconforto, mas não devem provocar dor.
 
Relatando um pouco da história do alongamento, ALTER coloca:
 
“Desde a antiguidade, o alongamento e o desenvolvimento da flexibilidade têm sido utilizados para atingir vários objetivos. Exemplos comuns dos usos da flexibilidade são encontrados histórica e geograficamente em pinturas e entalhes. Esses objetivos podem ser vistos como sendo em série. Por um lado, a flexibilidade pode ser usada construtivamente para melhorar o bem estar de uma pessoa. Por outro lado, pode ser usada em detrimento do bem estar do indivíduo e, causar a morte. Esses usos prejudiciais incluem tortura (para fins de interrogação, intimidação e punição) e execução” (1999, p. 17).
 
Uma tarefa difícil, que cabe a todos os profissionais de Educação Física, é a conscientização dos praticantes de atividades físicas, atletas e população em geral de que o alongamento não causa dor. A filosofia da dor não faz nenhum bem, pelo contrário, dificulta a apresentação de uma abordagem do alongar que pode ser útil e agradável à saúde. È necessário enfatizar a reeducação. O que deve ser ensinado é que o alongamento é benéfico e que a qualidade do alongamento, não a quantidade, é que posteriormente determina o grau de flexibilidade.
 

4.1.2. TEORIA DO ALONGAMENTO
 
 
Para ALTER (1999), a principal preocupação dos exercícios de alongamento é alongar o sarcômero até um comprimento em que haja uma leve sobreposição dos filamentos com pelos menos uma ponte cruzada mantida entre os filamentos de actina e miosina. Essa extensibilidade permite que nossos músculos movam-se através de uma grande amplitude de movimentos. Os tecidos conjuntivos e o sistema nervoso integram com os músculos para limitar a amplitude de movimento.
 
O autor explica a teoria do alongamento muscular diz que as fibras musculares são incapazes de alongar-se ou estender-se sozinhas e que para ocorrer o alongamento, uma força externa do músculo deve ser recebida. Entre essas forças estão a gravidade, movimento, a força dos músculos antagonistas no lado oposto da articulação e a força fornecida por outra pessoa ou por outra parte do próprio corpo. Essa última pode ser realizada pelo movimento de empurrar ou puxar manualmente ou através do uso de um equipamento especial.
 
Conforme MARQUES (2000), o alongamento dos diversos grupos musculares, com o aumento do número de sarcômeros em série e, conseqüentemente, aumento no comprimento e elasticidade muscular, pode ser obtido facilmente pela realização de exercícios físicos.
 
Sobre a duração do alongamento, ANDREWS et al (2000) relatam que a quantidade e a duração da força aplicada e a temperatura do tecido conjuntivo durante a realização do alongamento são os principais fatores que determinam o grau de alongamento elástico ou plástico que ocorre com o alongamento do tecido conjuntivo. O alongamento elástico é exacerbado pelo alongamento com muita força e pouca duração, ao passo que o alongamento plástico resulta do alongamento de pouca força e longa duração. Numerosos estudos falam da eficácia do alongamento prolongado com níveis baixos de tensão. Ainda não foi determinado um tempo preciso para se manter um alongamento estático. A literatura sugere que os alongamentos estáticos devem ser mantidos por períodos entre seis a sessenta segundos, sendo aconselhados de quinze a trinta segundos mais comumente.
 
 
 4.1.3. FLEXIBILIDADE

De acordo com EGAN (apud ALTER, 1999), a origem da flexibilidade como método de treinamento é desconhecida. Contudo, imagina-se que os antigos gregos usavam algum tipo de treinamento de flexibilidade que permitiu a eles dançar, realizar acrobacias e lutar com muita facilidade. ALTER (1999), coloca que o treinamento de flexibilidade foi incorporado nos três tipos de ginástica grega: na medicinal, que compreende a profilática (para prevenir doenças e manter a saúde); a terapêutica (aplicação de remédios para curar doenças); na marcial (treinamento militar) e na atlética. O autor diz que a palavra flexibilidade é derivada do latim flectere ou flexibilis, que significam “curvar-se”.
 
Flexibilidade é uma das capacidades físicas de fundamental importância para a saúde Ela representa um componente da aptidão física importante para a execução de movimentos simples ou complexos, para o desenvolvimento desportivo e para a preservação da saúde. Para DANTAS (1989, p. 33), é a “qualidade física responsável pela execução voluntária de um movimento de amplitude regular máxima, por uma articulação ou conjunto de articulações, dentro dos limites morfológicos, sem risco de lesão”.
 
Muitos autores se utilizam desta definição, sendo muito completa e abrangente, mas na literatura há outras definições interessantes, como a definição de ACHOUR JR (1999, p. XV), que define como “máxima amplitude do movimento voluntário em uma ou mais articulações, sem lesioná-las”. Para BARROS & GHORAYEB (1999, p. 32), “flexibilidade é a amplitude máxima passiva fisiológica de um dado movimento articular”. Segundo os autores, nessa conceituação ficam caracterizados os seguintes aspectos: a obtenção de um máximo (“máxima amplitude”), a independência do componente força e o isolamento da variável mobilidade (“passiva”), a inexistência de lesões na realização da medida (“fisiológica”) e a especificidade do movimento e da articulação (“um dado movimento articular”). Eles ainda têm uma interessante colocação sobre a expressão “mobilidade articular”, que diz que esta pode ser usada como sinônimo de flexibilidade sem qualquer prejuízo, já que o termo “alongamento” se aplica melhor a uma forma de exercício físico, sendo este sinônimo de exercício de flexibilidade.
 
Muitos dos autores pesquisados definem a flexibilidade se referindo aos maiores arcos e movimentos possíveis nas articulações envolvidas, sem causar danos nos músculos e articulações. A idéia é sempre essa, mudando, na maioria das definições, determinadas palavras. Mas MOLINARI (2000), diz que a flexibilidade, ao contrário de todas as outras qualidades físicas, não é melhor quanto maior for. Ele coloca que existe um nível ótimo de flexibilidade para cada desporto e para cada pessoa, em função das exigências que a prática exerce sobre o aparelho locomotor e a estrutura de seus componentes (ligamentos, articulações, músculos e outras estruturas envolvidas).
 
Segundo HERNANDES JR (2000), quando executamos um movimento, temos como limite para a amplitude do mesmo, em relação ao nosso corpo, a nossa flexibilidade articular, mas esta não se limita apenas ao fator “amplitude do movimento”, pois uma pessoa flexível geralmente possui mais habilidade motora que uma menos flexível. Isso ocorre devido ao fato de o treinamento de flexibilidade ser de característica psicomotora, o que acarreta em melhora da coordenação global dos movimentos articulares.
 
Quando falamos de flexibilidade, a expressão “amplitude de movimento” está envolvida. Ela aparece em muitas das definições citadas acima. Para ANDREWS et al (2000), isso ocorre porque a amplitude de movimento é a quantidade disponível de movimento de uma articulação, ao passo que flexibilidade é a capacidade das estruturas que compõem os tecidos moles (músculos, tendões e tecido conjuntivo) de se alongarem através da amplitude disponível de movimento articular. ALTER (1999) também utiliza-se do termo “flexibilidade” como sinônimo de amplitude das articulações, sendo uma das definições mais simples e, como dissemos, adotada por vários autores.
 
O conhecimento das estruturas e dos processos com limitação do alongamento ao tecido é fundamental na elaboração e implementação dos programas destinados a aprimorar a flexibilidade.
 
Para que fiquem claros os termos utilizados adiante, adotaremos “mobilidade” para caracterizar o componente articular da flexibilidade e “amplitude de movimento” quando quisermos apontar o ganho ou diminuição do ângulo de movimento, indicando assim que houve o ganho ou aumento da flexibilidade, conforme coloca MONTEIRO (s/d).
 
 4.1.4 – COMPONENTES BÁSICOS DA FLEXIBILIDADE
 
Os componentes da flexibilidade são:
 
 - Mobilidade articular,
 
 - Elasticidade muscular,
 
 - Plasticidade dos tecidos moles (tendões, ligamentos e articulações) e
 
 - Maleabilidade da pele.
 
A mobilidade articular representa o fator de restrição mecânica imposta pelas características articulares ósseas de cada indivíduo.
 
A elasticidade muscular é influenciada pelo comprimento das fibras musculares. Os métodos de desenvolvimento da flexibilidade que serão mencionados adiante, para HERNANDES JR (2000), atuam sobre a melhoria do comprimento das fibras musculares e da capacidade de relaxamento das mesmas, para que atinjam o comprimento máximo. O autor coloca que, mediante o aumento do número de sarcômeros, que são incorporados ao final das miofibrilas, ocorre o aumento do comprimento das fibras musculares e a conseqüente melhora da flexibilidade muscular.
 
Plasticamente a, maleabilidade dos tecidos moles, é parcialmente desenvolvida pelo treinamento, mas caso isso ocorra em excesso, poderá acarretar em instabilidade articular e risco de lesões articulares, pois os tecidos moles realizam importante papel na estabilidade das articulações.
 
Nossa vida cotidiana requer muito tempo para o trabalho e pouco tempo para os cuidados com a saúde. A maioria de nós precisa melhorar aspectos em nossa rotina, como a capacidade de relaxar. Com pouco tempo de cuidados com o nosso corpo, os músculos vão se tornando rígidos e inflexíveis e a pratica regular de alongamento pode ajudar nesse sentido. O alongamento relaxa a tensão muscular e alinha o corpo, melhora a circulação sanguínea e estimula os sistemas do organismo a se manterem saudáveis e energizados. A maior contribuição que os exercícios de alongamento nos trazem é aumento de flexibilidade e, conseqüentemente, melhor qualidade de vida (GARAUDY, 1996).
 

4.1.5 – PROPRIEDADES DO TECIDO CONJUNTIVO
 
 
 
“O tecido conjuntivo é formado por colágeno e outras fibras dentro de uma substância fundamental, representada por um complexo de proteína polissacarídeo” (ANDREWS et al, 2000, p.106).
 
Segundo o autor citado acima, o tecido conjuntivo possui propriedades viscoelásticas, definidas como dois componentes de estiramento, que permitem o alongamento do tecido. O componente viscoso permite um estiramento plástico que resulta em alongamento permanente do tecido depois que a carga é removida. Inversamente, o componente elástico torna possível o estiramento (alongamento) elástico, que é um alongamento temporário, com o tecido retornando ao seu comprimento anterior depois que o estresse é removido. As técnicas de alongamento devem ser elaboradas com objetivo de produzir deformação plástica.
 
O tecido conjuntivo desempenha um papel importante na determinação da amplitude do movimento de uma pessoa. Ele é influenciado por fatores como o envelhecimento, imobilização, agressões ao corpo, distúrbios metabólicos e deficiências ou excessos nutricionais (ALTER. 1999).
 
O colágeno é o componente estrutural do tecido conjuntivo. Segundo ACHOUR JR (1999), a organização desse tecido é similar à da fibra muscular, sendo que esta é uma célula revestida pelo sarcolema, em cujo limite encontramos os núcleos, miofibrilas, organelas e várias moléculas como o glicogênio, todos suspensos no sarcoplasma da célula muscular. Já o colágeno está no espaço extracelular e não é uma célula envolvida por membrana. Suas características mais importantes são muita força e pouca extensibilidade. Essa consistência vem de suas fortes ligações cruzadas.
 
 
 4.1.6 ESTRUTURAS COMPOSTAS DO TECIDO CONJUNTIVO
 
Segundo ALTER (1999), o tecido conjuntivo se une para sustentar diversas estruturas do corpo, sendo o tecido mais abundante no organismo. Ele tem funções de defesa, armazenamento, transporte, sustentação e reparos gerais.
 
O autor citado coloca que dois tipos de tecido conjuntivo podem afetar significativamente a amplitude dos movimentos: o tecido conjuntivo colágeno (composto de fibras colágenas) e o tecido conjuntivo elástico (composto de tecido elástico). Onde as fibras colágenas são dominantes, a amplitude de movimento é restrita, enquanto as fibras elásticas permitem maior amplitude. ALTER (1999) coloca que, dentro dos limites, por meio do treinamento de flexibilidade, os tecidos podem ser modificados.
 
O tecido conjuntivo pode ser contrátil (os músculos) ou não contrátil (ligamentos, tendões, cápsula articular, fáscias e pele). Os músculos que compõem o tecido contrátil são compostos por várias fibras musculares que, por sua vez, são compostas por várias unidades pequenas de miofibrilas, que são agrupadas em feixes e seguem a extensão da fibra muscular. Cada miofibrila é composta de um filamento longo e um filamento fino de sarcômeros ligados em série. Eles representam a unidade funcional do músculo e são compostos de filamentos protéicos de actina e miosina que se sobrepõem (pontes cruzadas), dando ao músculo a capacidade de contração (encurtamento), relaxamento e alongamento (estiramento). Quando o músculo se contrai, os filamentos de actina e miosina deslizam juntos e o músculo encurta. Quando o músculo relaxa, as pontes cruzadas se separam e o músculo retorna ao comprimento de repouso. ALTER (1999), Monteiro (s/d).
 
O tecido conjuntivo contrátil mistura-se por todo o corpo e se entrelaça com o músculo, existindo vários tipos de tecido conjuntivo que dão suporte às estruturas do corpo. As estruturas compostas de tecido conjuntivo têm, cada uma, sua particularidade e função. Com capacidade maior de extensão, determinando o grau de flexibilidade para as diversas partes do corpo (MONTEIRO, s/d). Veremos algumas dessas estruturas:
 
 
 
 4.1.7 TENDÕES
 
Conectam os músculos aos ossos e estão em série com as fibras musculares. Eles são formados por uma fibra colágena entrelaçada com fibras elásticas. Segundo Achour JR (1999, p. 06), as moléculas de colágeno correspondem a quase 80% do peso do tendão. E o autor ainda coloca que “o tecido elástico do tendão tem por função conservar energia para manter o tônus durante o relaxamento e provê a defesa contra a força excessiva, ajudando a restaurar sua extensão normal”. O tendão não deve ser muito rígido, perdendo suas características elásticas, nem muito maleável, deformando excessivamente os componentes plásticos.
 
Quando uma tensão de alongamento é aplicada nos tendões, a quantidade de deformação que segue um padrão é chamada curva de deformação de carga. Em níveis baixos de tensão, a estrutura ondulada dos feixes de colágeno do tendão ajusta-se, permitindo uma deformação rápida e leve. Além desse limite, o estiramento adicional resulta em deformação que está linearmente relacionada com quantidade de tensão. Dentro destes limites de carga, o tendão irá retornar ao seu comprimento original quando descarregado. Em cargas maiores que estes limites, mudanças no comprimento permanente irão ocorrer, acompanhadas por micro traumas na integridade estrutural do tendão (ALTER, 1999).
 
 DANTAS (1989) diz que os tendões, realizando uma integração entre músculos e ossos, tornaram-se indeformáveis, possibilitando a transferência de força do músculo para o osso e vice-versa, com a menor perda possível.
 
 
 4.1.8 LIGAMENTOS
 
 
Ligam ossos com ossos. Ao contrário dos tendões, unem-se (inserem-se) aos ossos em ambas as extremidades. Sua função é principalmente sustentar uma articulação segurando os ossos no lugar. Há receptores sensório-neurais localizados nos ligamentos, que funcionam como sensores para o sistema nervoso (ALTER, 1999).
 
ACHOUR JR (1999), coloca que os ligamentos são também formados por colágeno e são responsáveis por manter a pressão fisiológica na superfície articular, além de limitar o excesso de movimento e fornecer feedback sobre a posição da articulação.
 
O ligamento não deve ser excessivamente rígido, pois isso altera a biomecânica normal do grupo músculo-articular, podendo provocar lesão intrínseca. Eles podem suportar o alongamento em 10% de sua capacidade em romper, segundo JOSZA & KANNUS (apud ACHOUR JR, 1999).
 
 
 4.1.9 FÁSCIAS
 
 
São estruturas conectivas fibrosas que variam em espessura e densidade de acordo com as exigências funcionais e encontram-se na forma de folhas membranosas. Segundo ALTER (1999), suas funções são fornecer a estrutura que liga o músculo, assegurar o alinhamento adequado das fibras musculares, vasos sanguíneos, nervos, etc..., e permitir que as forças ativamente desenvolvidas pelo músculo ou passivamente impostas sobre ele sejam transmitidas por todo o tecido de forma eficaz e fornecer superfícies lubrificadas necessárias entre as fibras musculares e os feixes de fibra muscular que permitem que o músculo mude de forma.
 
As fáscias são responsáveis por 40% da resistência total do movimento e representam o segundo fator mais importante que limita a amplitude do movimento; portanto, um programa de alongamento deve ser direcionado principalmente para o alongamento das fáscias (ALTER, 1999).
 

5. FATORES QUE INFLUENCIAM A FLEXIBILIDADE
 
 
Ossos, músculos, tendões, ligamentos e cápsulas articulares são as estruturas que influenciam na flexibilidade. Dos componentes que interferem principalmente na flexibilidade, a maioria dos autores estudados coloca como sendo os músculos. ACHOUR JR (1999), comenta que as fáscias envolvem as fibras musculares endomísio, perimísio e epimísio oferecem a resistência durante os exercícios de alongamento.
 
Já HERNANDES JR (2000) diz que os limites estruturais à flexibilidade são a formação e desenho ósseo, comprimento muscular, ligamento e outras estruturas da cápsula articular, tendões, tecido conjuntivo e elasticidade da pele.
 
“A limitação dos movimentos (de uma articulação) é influenciada por vários fatores como a tensão dos ligamentos ou tensão dos músculos que são antagonistas desses movimentos. De fato, parece que a tensão dos músculos antagonistas nunca permitirá que um ligamento articular entre em distensão total. Os músculos que movimentam uma articulação não podem, mesmo que com força máxima, produzir um movimento superior à amplitude total permitida realmente pela articulação. No entanto, um movimento no qual entram em ação forças externas pode ser tão extremo, especialmente quando uma grande força é aplicada bruscamente, que as cartilagens articulares adjacentes podem ser separadas (luxação). Ao mesmo tempo, pode ocorrer lesão do osso, dos ligamentos, da cápsula articular, dos tecidos moles e dos vasos sanguíneos. Já que a maioria das vezes os fatores limitantes para a flexibilidade residem no comprimento dos músculos e resultará em aumento de flexibilidade articular”.ASTRAND & RODAHL (apud DANTAS. 1989, p. 19).
 
FOSS & STEVEM (1998) citam que as limitações impostas pelas estruturas ósseas são confinadas a certas articulações, como as de tipo “dobradiça”, mas que em todas as articulações os tecidos moles são a principal limitação da amplitude do movimento articular. Eles dizem que, já que a flexibilidade pode ser modificada por meio do exercício físico, o mesmo pode ocorrer com as limitações impostas por esses tecidos moles. A razão disso relaciona-se, segundo os autores, com a natureza elástica desses tecidos.
 
ALTER (1999), comenta que um equilíbrio muscular impróprio limitaria a flexibilidade. Que os músculos mantêm uma homeostase (equilíbrio) estrutural; uma chave para este equilíbrio é um impulso igual dos músculos antagonistas. Um desequilíbrio nessas forças afetaria a amplitude do movimento.
 
 BARROS & GHORAYEB (1999) ressaltam que uma parte considerável da resistência a um movimento nos extremos de sua amplitude é causada pelo tecido conjuntivo e mais particularmente pelo colágeno. Mas que a maior parcela da resistência muscular ao movimento extremo se encontra nos componentes conectivos que definem o esqueleto muscular, não nos componentes contráteis. A gordura subcutânea pode também representar um fator significativo e a posição relativa dos ossos de uma articulação pode ser um fator de restrição insuperável.
 
Segundo ALTER (1999), a flexibilidade é restrita em uma articulação por cinco fatores:
 
 - Falta de elasticidade do tecido conjuntivo nos músculos e articulações.
 
 - Tensão muscular,
 
 - Falta de coordenação e força, no caso de movimento ativo,
 
 - Limitações de estruturas do osso e da articulação,
 
 - Dor.
 
 
 
HERNANDES JR (2000) coloca que um outro fator relevante à flexibilidade é o estado psicológico do executante, pois, em situações de estresse, há um menor relaxamento muscular e, conseqüentemente, uma diminuição de flexibilidade. Portanto a capacidade de descontração muscular tem uma forte correlação com o desenvolvimento da flexibilidade.
 
Para DANTAS (1989), a flexibilidade é também influenciada por vários outros determinantes, como os fatores endógenos e exógenos. Os fatores endógenos seriam aqueles que são inerentes ao ser humano, como idade, sexo, individualidade biológica, somatotipo, estado de condicionamento físico, tonicidade muscular, respiração e concentração. Já os fatores exógenos seriam hora do dia, temperatura do ambiente e exercício (DANTAS, 1989).
 
Quanto aos fatores endógenos é importante ressaltar alguns itens, como a idade. Estudos mostram que o envelhecimento afeta a flexibilidade por muitas razões, quando menos idade tiver o individuo, supõe-se uma maior flexibilidade para alta quantidade de tecido cartilaginoso na região articular (MOLINARI,2000).
 
A diferença entre os sexos se dá geralmente porque a mulher é mais flexível que o homem em virtude de diferenças hormonais, anatômica e ambiental. A taxa de estrógeno, que é superior nas mulheres, produz retenção de água, porcentagem maior de tecido adiposo e menor de massa muscular, o que faz com que a capacidade de estiramento seja aumentada pela maior densidade de tecidos, ao contrário dos homens (DANTAS, 1989).
 
Quanto a individualidade biológica, o autor cita que “pessoas de mesmo sexo e idade podem possuir graus de flexibilidade totalmente diversos entre si, mesmo sendo mantidas estáveis todas as demais variáveis” (p.37). Portanto, o grau de flexibilidade depende de inúmeros fatores morfológicos ou patológicos, sendo quase que impossível que haja pessoas com o mesmo grau de flexibilidade em suas articulações.
 
Tonicidade muscular é ,”o estado de tensão representado por um grau de contração residual, denominado tônus muscular” (MONTEIRO s/d). Portanto, quanto maior for o tônus muscular, menor será a capacidade de relaxamento muscular. A respiração e a concentração interferem totalmente no estado da pessoa, facilitando o relaxamento da musculatura a ser alongada.
 
Quanto aos fatores exógenos, é importante ressaltar que a hora do dia influencia o trabalho de alongamento, uma vez que ao acordar, todos os componentes plásticos do corpo estão em sua forma original, devido às horas em que o organismo esteve deitado não sendo submetido à ação da gravidade no sentido longitudinal, mas sim na transversal (DANTAS, 1989, p 44). Já quanto à temperatura, sabemos que o frio reduz a elasticidade muscular (pois atua sobre os motoneurônios gama). A alta temperatura acarreta em aumento da temperatura corporal, inibindo tais motoneurônios, relaxando a musculatura e aumentando a flexibilidade (DANTAS, 1989). MOLINARI (2000, p. 144) diz que “fatores exógenos como temperatura ambiente, métodos e estratégias de treinamento podem colaborar na elevação da temperatura corporal, que mediante irrigação sangüínea periférica, promovem uma maior extensibilidade das fibras musculares ocasionadas pelo estímulo intrafúsico”.
 
 
 6. ASPECTOS NEUROFISIOLÓGICOS DA FLEXIBILIDADE
 
É importante entender o comportamento do músculo e do Sistema Nervoso quando realizamos um trabalho de flexibilidade. O Sistema Nervoso influência alguns sistemas que projetam sobre neurônios motores, regulando o tônus muscular e a postura (ALTER, 1999).
 
Alguns reflexos atuam nos exercícios para desenvolvimento da flexibilidade, como o Reflexo de Alongamento, a Inervação Recíproca, o Reflexo Miotático e o Reflexo Miotático Inverso, que serão explicados adiante.
 
A flexibilidade é influenciada por sensores e mecanismo de propriocepção. Tais sensores proprioceptivos se encontram nas articulações, músculos e tendões. DANTAS (1989) subdividiu-os em dois grupos (por trabalharem de forma bastante peculiar): os proprioceptores articulares e os musculares, incluindo neste último os tendões. O
 
Os proprioceptores articulares não têm muita influência na flexibilidade, mas servem principalmente para tornar consciente a posição dos segmentos corporais.
 
Os proprioceptores musculares são todos os sensores influenciáveis da musculatura, apesar de um deles se situar nos tendões. Eles são importantes fatores influenciadores de flexibilidade.
 
McATEE (1989) coloca dois tipos de reflexo de alongamento: miotático e miotático inverso. O reflexo de alongamento miotático impede que o músculo alongue demais e com rapidez demasiada, protegendo a articulação contra lesões. Este reflexo é mediado por células fulsiformes musculares, localizadas no ventre do músculo, que monitoram o tônus muscular. Elas “sentem” mudanças no comprimento e na velocidade do músculo. Já no reflexo miotático inverso ou inibição autogênica, ocorre o disparo dos Órgãos Tendinosos de Golgi (OTGs) com objetivo de inibir ou relaxar um músculo.
 
A inervação recíproca, explicada por ALTER (1999), ocorre porque os músculos geralmente funcionam aos pares de agonistas e antagonistas, de modo que quando um músculo está contraído, os músculos opostos estão relaxando. Os músculos envolvidos em gerar o movimento são os agonistas, os motores primários. Já os músculos que fazem oposição a estes e os desaceleram são os antagonistas. Segundo o autor, o agrupamento coordenado e contrário dos músculos agonistas e antagonistas é chamado inervação recíproca e é obtida pela cooperação entre os nervos que inervam qualquer par de músculos antagonistas. Quando um deles recebe o impulso para se contrair, o outro relaxa porque não recebe este mesmo impulso, sendo inibido ao mesmo tempo em que o músculo oposto se contrai. Tirando vantagem desse fenômeno, pode-se induzir relaxamento nos músculos que se deseja alongar.
 

7. PROPRIOCEPTORES
 
 
Os proprioceptores musculares têm por função informar ao Sistema Nervoso Central (SNC) as alterações na extensão, na contração muscular e na percepção da posição corporal (HUNT, 1990 apud ACHOUR JR, 1999).
 
MONTEIRO (s/d) cita que propriocepção é um termo utilizado para indicar a posição e movimento do corpo e de suas partes, assim como também as pressões e as forças que sofrem. O autor coloca que existem órgãos especializados para transmitir tais informações sensitivas para o SNC. Estes órgãos especializados são os proprioceptores. Os receptores musculares (proprioceptores) são denominados fusos musculares e os receptores tendinosos são os Órgãos Tendinosos de Golgi (OTGs).
 
Segundo ANDERSON (1983), nossos músculos são protegidos por reflexos de alongamento, onde toda vez que estiramos excessivamente as fibras musculares ,há uma resposta do reflexo neuronal, que envia sinais para que os músculos se contraírem, impedindo que estes sejam lesionados. Portanto, se realizamos um alongamento desmesurado, estamos contraindo os mesmos músculos que queremos alongar.
 
Todas as técnicas de alongamento baseiam-se na premissa do reflexo de alongamento, que envolve dois receptores musculares: os OTGs (Órgãos Tendinosos de Golgi) e o fuso muscular, que são sensíveis às mudanças do comprimento muscular.
 
 
 7.1.FUSO MUSCULAR
 
É o órgão sensitivo do músculo. É uma cápsula alongada e fusiforme localizada dentro do músculo e paralelo às fibras musculares. Ele é ativado sempre que o músculo (composto por fibras extrafusais) é alongado, alongando também as suas fibras (intrafusais) e desencadeando um processo reflexo de contração muscular, o reflexo do alongamento. Segundo ALTER (1999), o reflexo de alongamento é uma operação básica do Sistema Nervoso que ajuda a manter o tônus e evitar lesões. É uma resposta muscular a um aumento repentino do seu comprimento. O alongamento de um músculo estende as fibras e os fusos musculares; essa mudança na forma dos fusos desencadeia o reflexo de alongamento e o músculo se contrai para minimizar a aplicação de seu comprimento. Segundo DANTAS (1989), são os fusos que monitoram a velocidade do alongamento.
 
“As células intrafusais possuem uma área chamada Fibras Musculares tipo Bolsa, profusamente nucleadas, mas que não são capazes de se contrair. Quando o músculo é estirado, as Fibras Musculares tipo Bolsa são repuxadas e excitam os terminais nervosos chamados Terminações Anuloespiradas, que se encontram emaranhados nelas. Destes terminais partem calibrosos nervos (aferentes) que conduzem a informação do estiramento muscular para o corpo posterior da medula espinhal, que é a porção sensorial da mesma. De cada lado da Terminação Anuloespirada existem receptores chamados Raminhos de Flor, que se ligam as fibras nervosas menores que as alfas, mas que realizam o mesmo trabalho das citadas Terminações, exceto o fato de que, para serem estimuladas, requerem um estiramento do músculo maior” (DANTAS 1989, p. 27).
 
O autor cita que quando o músculo é estirado com rapidez, a freqüência da mensagem neural fica aumentada na fibra e isto é, comunicado através da seqüência, corpo-posterior – sinapse medular – via efetora alfa (para as fibras extrafúsicas). A seqüência apresentada caracteriza o reflexo monossináptico, aquele que caminha sobre um arco reflexo composto de receptor-condutor-aferente-sinapse-condutor-eferente-efetor.
 
O estimulo nervoso, chegando às fibras extrafúsicas, provoca a contração destas acarretando o encurtamento do fuso. Quando o comprimento natural é restabelecido, as Fibras Nucleares tipo Bolsa não são mais tencionadas e as Terminações Anuloespiradas ficam em repouso. O OTG é afetado por mudanças na tensão muscular. Esses receptores devem ser levados em conta no processo de seleção de qualquer procedimento de alongamento. O fuso muscular intrafusal responde ao alongamento rápido desencadeando uma contração reflexa do músculo que está sendo alongado. Se um alongamento é Mantido por um período suficiente longo (acima de seis segundos), o mecanismo protetor será anulado pela ação do OTG, que pode sobrepujar os impulsos provenientes do fuso muscular. Esse relaxamento reflexo que resulta recebe a designação de inibição autogênica e permite o alongamento efetivo do tecido muscular. Além disso, uma contração isotônica de um músculo agonista causa um relaxamento reflexo do músculo antagonista, permitindo seu alongamento. Esse fenômeno é designado de inibição recíproca. Inversamente, um alongamento rápido do músculo antagonista produzirá uma contração do músculo agonista.
 
Segundo DANTAS (1989), as fibras fúsicas poderão realizar, além do papel de fornecer informação, movimentos através do sistema motor gama. Os motoneurônios gama são ativados inicialmente pelas áreas superiores do Sistema Nervoso Central. Eles terminam na porção contrátil das fibras intrafusais. Quando estas fibras são estimuladas e se contraem, a Fibras Nucleares do Tipo Bolsa se distendem, provocando o envio de um número maior de potenciais de ação aos motoneurônios alfa através do arco reflexo. E isso é responsável pela regulação da força aplicada para vencer uma resistência durante o movimento de um membro, garantindo que não se aplique força maior ou menor que a necessária.
 
A ação proprioceptiva do músculo pode ser assim resumida:
 
 Estiramento
 Do músculo
 Age sobre
 FUSO
 
 MUSCULAR
 Provocando
 REFLEXO MIOTÀTICO
 
   
 DANTAS (1989, P.28)
 

 7.1.2.ORGÃOS TENDINOSO DE GOLGI (OTGS)
 
 
 
Estão localizados dentro das fibras do tendão e são excitados pelas altas tensões no tendão. Estão ligados aos motoneurônios alfa, inibindo a contração das fibras extrafúsicas quando existe o risco de lesão do músculo em conseqüência de um estiramento excessivo (DANTAS, 1989).
 
Para BERNE & LEVY (2000), o OTG é um outro tipo de receptor de estiramento encontrado nos músculos, sendo formado pelos terminais de um tipo de fibras aferentes lb. Os terminais estão envolvidos em feixes de fibras de colágeno no tendão de um músculo ou em inserções tendinosas no interior do músculo. Sua extremidade sensorial está em série com o músculo, ao contrário do arranjo paralelo do fuso muscular. Por causa de seu arranjo, eles podem ser ativados por estiramento muscular. O próprio estímulo é a força que se desenvolve no tendão que contem OTG. Assim. Estes sinalizam força, diferentemente do fuso, que sinaliza comprimento do músculo e velocidade na mudança de comprimento muscular.
 
Os OTGs reagem à tensão extrema sobre o tendão provocando relaxamento da musculatura. As contrações isométricas (na qual o músculo desenvolve tensão, mas não encurta e não ocorre movimento) irão estimular os OTGs causando inibição da contração muscular (DANTAS, 1989). Segundo ALTER (1999), os OTGs trabalham assim: quando a intensidade de um alongamento sobre o tendão passa seu ponto crítico, ocorre imediatamente um reflexo para inibir a contração muscular. Com isso, o músculo relaxa e o excesso do tendão é removido. Portanto, este é um mecanismo protetor para evitar que músculos e tendões sofram lesões.
 
Os OTGs participam de um reflexo que ocorre no alongamento: o reflexo miotático inverso, que se caracteriza por um relaxamento involuntário e súbito dos músculos ao realizar o alongamento. Considerava-se que os OTGs eram responsáveis somente por este reflexo, mas hoje se sabe que eles juntamente com outros receptores, estão envolvidos neste reflexo.
 

7.1.3. MÉTODOS DE TREINAMENTO DA FLEXIBILIDADE
 
 
Há vários métodos de treinamento da flexibilidade. Eles podem trazer benefícios ou riscos, dependendo da forma como serão aplicados. Sabemos que, além de benéficos e agradáveis, é através deles que aumentamos nossa flexibilidade.
 
Segundo ALTER (1999), para desenvolver a flexibilidade, o estado homeostático de uma pessoa deve ser excedido por estresse adicional para entrar em um novo estado, num processo de adaptação.O princípio fisiológico do qual o desenvolvimento da flexibilidade depende do Princípio do Superalongamento. Quando o corpo é regularmente estimulado por um programa de alongamento intenso, ele responderá com uma habilidade aumentada para alongar. Portanto, o corpo adapta-se às necessidades impostas sobre ele e a flexibilidade é, então, resultado do alongamento.
 
MONTEIRO (s/d) faz uma interessante colocação sobre a complexidade dos métodos que temos “alongamento” e “flexibilidade”. Existem vários métodos utilizados para o aumento da amplitude de movimento, mas na opinião de alguns cientistas, a Ciência precisa definir com mais clareza os significados dos termos “alongamento” e “flexibilidade” e aplicá-los adequadamente”.(p. 12).
 
O autor continua dizendo ainda que não existe nomenclatura adequada para os diversos aspectos da flexibilidade. Ele adota o termo “alongamento” para definir tanto o exercício como a estensibilidade muscular e “flexibilidade” para a capacidade física, explicando que são estas as nomenclaturas mais utilizadas pelos pesquisadores. Adotaremos estes termos ao longo do trabalho.
 
Para BROOKS (2000), as forças responsáveis pelo alongamento podem ser caracterizadas como ativas ou passivas.
 
 
 7.1.4. ALONGAMENTO ATIVO
 
Um alongamento ativo ocorre quando um músculo agonista move uma parte do corpo por meio de uma amplitude de movimento e a força provida pela contração do músculo alonga os músculos antagonistas.
 
Segundo MONTEIRO (s/d), a forma ativa é designada como a maior amplitude possível de movimento que um indivíduo pode realizar devido à contração dos músculos agonistas e alongamento dos antagonistas, que ocorre paralelamente.
 
O alongamento ativo livre ocorre quando os músculos produzem movimentos sem aplicação de resistência externa adicional. Exercícios ativos de amplitude de movimento incluem aqueles movimentos dentro da amplitude ilimitada do movimento disponível e são produzidos por contrações voluntárias dos músculos do indíviduo, realizadas para manter o nível de movimento atual, ao passo que os exercícios de alongamento são designados para acentuar ou aumentar o movimento.
 
ALTER (1999) cita que os exercícios ativos para aumentar a flexibilidade também podem usar estratégias resistidas. Segundo ele, exercícios resistidos são aqueles em que o indivíduo utiliza contrações musculares voluntários para mover-se contra uma resistência aplicada.
 
 
 7.1.5. ALONGAMENTO PASSIVO
 
No método passivo, designamos a maior amplitude de movimento possível em uma articulação, que pode alcançar sob ação de forças externas (parceiro, aparelho...), só através da extensão (alongamento) e relaxamento dos antagonistas.
 
BROOKS (2000) cita que os alongamentos passivos ocorrem quando forças externas auxiliam no processo de alongamento. A gravidade, um movimento, alguém aplicando uma força passiva em uma parte do corpo ou uma força auxiliar provida por parte do seu próprio corpo são exemplos de forças passivas.
 
“Como o nome sugere, o indivíduo não contribui para gerar a força do alongamento, quando na ausência de contração ativa” (ALTER, 1999, p. 176).
 
Neste alongamento, o movimento é gerado por um agente externo (um companheiro ou um equipamento especial). Por exemplo, a pessoa relaxa e o professor mobiliza o membro que está sendo alongado para aquisição de uma nova amplitude.
 
O alongamento passivo é usado com freqüência para aumentar a flexibilidade nos extremos de amplitude de movimento, como em ginastas, onde a máxima flexibilidade é crucial no desempenho atlético.
 
Como a técnica de alongamento passivo, o movimento forçado restaura a amplitude de movimento norma, quando ela é limitada pela perda de extensibilidade do tecido mole. Seu efeito sobre o músculo é estender a porção elástica passivamente. A extensão maior irá permitir maior amplitude de movimento nas articulações afetadas. O alongamento passivo é indicado porque o agonista ou motor principal é muito fraco para mover a articulação ou porque tentativas para mover o músculo antagonista não são bem sucedidas (ALTER, 1999).
 
 
 7.1.6. ALONGAMENTO ESTÁTICO
 
Para ALTER (1999). O alongamento estático envolve uma posição que é mantida por um período de tempo e que pode ou não ser repetida. As qualidades-chave desse alongamento são controle máximo e pouco ou nenhum movimento. McTEE (1998), coloca que nesse tipo de alongamento o músculo a ser alongado é alongado lentamente (para que seja inibida a deflagração do reflexo de alongamento) e contido numa amplitude confortável durante alguns segundos. Enquanto a posição é mantida, a sensação de alongamento diminui (em decorrência do reflexo de alongamento) e a pessoa pode avançar suavemente até um alongamento mais profundo, mantendo então a nova posição. Já HOWLEY & POWERS citam que o alongamento estático é o “modo de alongamento no qual um músculo é alongado e mantido nessa posição de dez a trinta segundos. Diferente do alongamento dinâmico, que envolve movimento” (2000, p. 497).
 
O alongamento estático é baseado cientificamente e comprovadamente eficaz no aumento da amplitude de movimento. Ele reúne as restrições típicas de tempo limitado e requer menos espaço, além de poder ser realizado em qualquer lugar. É também requerido para o desenvolvimento favorável da flexibilidade estática, requer um menor consumo de energia (o que resulta em menos sofrimento) e alívio da dor muscular.ACHOUR JR (1999), diz que o exercício de alongamento estático entre fraca e moderada tensão afasta as ligações das moléculas de colágeno, provocando a deformação dos tecidos e, assim desenvolvendo a flexibilidade.
 
Portanto, o alongamento estático envolve alongar o músculo até o ponto em que o movimento adicional seja limitado por sua própria tensão. Neste ponto, o alongamento é seguro e mantido por um extenso período de tempo, durante o qual o relaxamento e a redução da tensão ocorrem. Esse fenômeno de relaxamento tem três explicações possíveis, segundo ALTER (1999). Primeiro, os receptores de alongamento do músculo tornam-se disensibilizados e subseqüentemente adaptam-se ao alongamento. Por isso, o reflexo de alongamento é reduzido. Segundo, se a tensão do alongamento é grande o suficiente, os OTGs e os receptores articulares serão ativados, iniciando o reflexo de inibição autogênica. Depois, esse reflexo era inibir o motoneurônio do músculo sob alongamento. Conseqüentemente, a tensão do músculo irá diminuir, facilitando o relaxamento. A terceira explicação é baseada no fato do músculo e do tecido conjuntivo possuírem propriedades mecânicas que dependem do tempo. Pois quando há uma força constante ou uma mudança progressiva, um deslizamento ou uma mudança no comprimento, ocorre juntamente com o estresse-relaxamento uma redução progressiva da tensão.
 
“... os leigos devem usar métodos lentos ou estáticos de alongamento. Movimentos repentinos ou dolorosos podem provocar um reflexo de alongamento fazendo com que o músculo contraia-se...” (ALTER, 1999, p. 171). Por isso, o alongamento balístico (que veremos adiante) deve ser evitado, especialmente durante os primeiros estágios de um programa de flexibilidade.
 

 7.1.7. RELAXAMENTO E FLEXIBILIDADE
 
 
Um dos objetivos de se utilizar o alongamento estático é levar o indivíduo a um estado de relaxamento para proporcionar uma maior amplitude de movimento. O relaxamento é, portanto, utilizado para que haja uma diminuição no tônus muscular e, com isso, o estado de tensão, que prejudica a circulação sangüínea, melhorando o abastecimento energético do músculo (MONTEIRO, s/d). Existem várias formas disso ocorrer, como veremos a seguir.
 
O relaxamento pode ser definido de várias maneiras. Para CORVILLE (1979 apud ALTER, 1999, p. 118), é “a habilidade para controlar a atividade muscular para que os músculos não requeridos especificamente para uma tarefa estejam em repouso e aqueles que são requeridos sejam aquecidos no nível mínimo necessário para atingir resultados desejados”. O autor continua dizendo que o relaxamento pode ser considerado como uma habilidade motora em si, mesmo porque a habilidade para reduzir o aquecimento muscular é tão importante para o controle motor quanto a geração de aquecimento.
 
O relaxamento é o oposto da tensão. A tensão origina-se em músculos contraídos e resulta em inflexibilidade, um fornecimento insuficiente de oxigênio e fadiga. A habilidade para relaxar é importante porque diminui a tensão e suas conseqüências negativas, permitindo, assim, que a pessoa atue mais efetivamente e eficientemente. Para relaxar, devemos escutar/sentir nosso corpo, alongando lentamente e inspirar/expirar lentamente e suavemente.
 
O relaxamento afeta a flexibilidade e o músculo deve estar relaxado antes de ser alongado.
 
“... o alongamento deve iniciar quando um músculo está em estado completamente relaxado. Isto é, deve haver uma quantidade mínima de tensão desenvolvida pelos componentes contráteis. Como resultados dessa tensão interna reduzida, o indivíduo deve então estar apto para trabalhar mais efetivamente e eficazmente no alongamento do tecido conjuntivo que de fato limita a extensibilidade(...) cada célula muscular é capaz de aumentar pelo menos 50% no comprimento, o que é realizado pelo deslizamento longitudinal dos fibrilamentos de actina e miosina que deixa pelo menos uma ponte cruzada preservada...” (ALTER, 1999, p. 118)
 
Para facilitar o relaxamento muscular, encontramos várias técnicas na literatura. Há treinamentos de relaxamento, estratégias como respirações e movimentos especiais; massagens e manipulações; modalidades terapêuticas, laser e trações; técnicas cognitivas, mentais e de controle da mente; etc.
 
Por milhares de anos, tem-se sabido que várias técnicas de respiração facilitam o relaxamento. Hoje em dia, muitas técnicas de relaxamento que utilizam resultam da união da respiração com técnicas mentais e estratégias físicas específicas.
 
LEWIT (1991, apud ALTER, 1999) comenta que na área da medicina esportiva, a relação direta entre respiração e o sistema motor tem sido reconhecida e investigada. Essa relação foi chamada de “sincinesia” e ocorre quando determinado tipo de movimento está ligado à inspiração e à expiração.
 
Sabemos que a respiração adequada pode facilitar o alongamento. Unir um padrão de respiração correta com movimentos específicos pode facilitar o próprio movimento. ALTER (1999) explica este efeito em três níveis: neurológico, mecânico, experimental e subjetivo. O exemplo dado em seu livro “Ciência da Flexibilidade”, analisando estas três explicações na relação com a flexão anterior da coluna vertebral, nos dá claramente a noção da importância da respiração correta no movimento.
 
É colocado que, durante a flexão anterior do tronco, a musculatura lombar é colocada sob tensão passiva, ficando difícil flexionar o tronco (dorso superior) em relação as coxas. Com o objetivo de minimizar a tensão muscular, este relaxamento pode ser atingido por um suave esforço respiratório. Uma pesquisa de CAMPBELL (1970) e ROAF (1977) apud ALTER (1999) documentou que uma inspiração profunda, com o tórax expandido e os músculos abdominais contraídos, é acompanhada por contração ativa dos músculos eretores da espinha (região lombar). Mas essa contração é indesejável, pois ela irá mais tarde aumentar a resistência para a flexão do tronco. Por isso, é errado inspirar profundamente durante a flexão anterior. Em vez disso, devemos fazer o trajeto apropriado, que seria expirar lentamente na flexão para facilitar o relaxamento dos eretores da espinha.
 
Para facilitar o alongamento, pode-se também incorporar a gravidade e a respiração adequada. Durante a inspiração, os pulmões tornam-se inflados como um balão, que cria um efeito de elevação. Durante a flexão do tronco, o objetivo é descer o dorso superior a não levantar. Se os pulmões estiverem inflados, o efeito de elevação apõe-se à direção do movimento desejado. Quando os pulmões são esvaziados, há uma ausência desta força de elevação. Nada age contra o efeito da ação da gravidade sobre o dorso superior para facilitar seu abaixamento até as coxas. Por isso é vantajoso expirar durante os alongamentos que envolvem flexão do dorso superior em direção aos membros inferiores e inspirar durante a elevação do tronco.
 
Durante a flexão anterior, a Maioria da flexão espinal ocorre no momento em que o tronco é inclinado a 45 graus para frente. O restante da flexão anterior ocorre através da anteriorização da pelve. Estudos de raio-X feitos por MITCHELL e PRUZZO (1971) apud ALTER !1999) afirmam que a ápice sacral (extremidade inferior) move-se posteriormente durante a expiração, de maneira que a extremidade superior oposta move-se para frente. Assim, a expiração facilita a inclinação pélvica e a flexão do tronco.
 
Outra pesquisa, realizada por TROYER e LORING (1986) apud ALTER (1999) demonstrou que na postura ereta o diafragma tem uma ação inspiratória sobre a caixa torácica inferior, ao passo que na postura supina o diafragma tem uma ação expiratória sobre a caixa torácica superior. Com a flexão do tronco à frente, o diafragma é geralmente elevado. Em parte, esta ação é facilitada pela ação da gravidade, estimulando a ação da expiração.
 
Por último, como o diafragma eleva-se no tórax com a expiração, ele empurra contra o coração e diminui o ritmo cardíaco. Respirando lentamente, com a expiração serão também diminuídos o estresse e a tensão sobre as costelas, músculos intercostais, parede abdominal, musculatura afim e fáscia. Esta diminuição na tensão muscular será transmitida pelos fusos musculares apropriados e outros proprioceptores. Conseqüentemente haverá a percepção subjetiva de menos estresse e maior relaxamento (ALTER, 1999).
 

7.1.8. FACILITAÇÂO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVA (FNP)
 
 
A FNP pode ser definida, segundo ALTER (1999), como método para promover ou acelerar o mecanismo neuromuscular através da estimulação dos proprioceptores. Para HOWEY E POWERS, é a “técnica na qual uma contração isométrica precede o alongamento estático ‘(2000, p. 500). É uma estratégia que pode induzir o relaxamento de um músculo. Sua operação é baseada, em parte, na fisiologia dos fusos musculares e OTGs. Usando a técnica segurar-relaxar, um membro ou músculo é alongado até o ponto em que o movimento adicional na direção desejada é preventivo pela tensão no músculo antagonista. Nesse ponto, a contração isométrica máxima por cinco a dez segundos é gradualmente exercida pelo músculo que está sendo alongado. Teoricamente, essa contração fará com que os OTGs sejam estimulados, iniciando a inibição autogênica e relaxando o músculo alongado.
 
Este método foi desenvolvido no início da década de 50 por Herma Kabat, com fins terapêuticos. No final dos anos 70, fisioterapeutas e técnicos esportistas começaram a usar as técnicas de FNP com objetivo de facilitar a flexibilidade e a amplitude dos movimentos em pessoas saudáveis, adaptando-as às suas necessidades.
 
Para DANTAS (1995), este método utiliza-se da influência recíproca entre fuso muscular e OTGs de um músculo entre si e com o do músculo antagonista para obter maiores amplitudes de movimento.
 
As técnicas de FNP são baseadas em vários mecanismos neurofisiológicos, incluindo facilitação e inibição, resistência, irradiação e reflexos. A eficácia destas técnicas envolve o reflexo de alongamento e os fusos musculares, que são sensíveis a mudança de comprimento. Os OTGs, que detectam mudanças na tensão, também podem ser ativados por extremos de alongamento passivo. Ambos receptores ajudam a produzir mudanças na extensibilidade de motoneurônios que fazem com que os músculos relaxem sob condições específicas. Além disso, os esforços para aumentar a amplitude do movimento, movendo a articulação até os seus extremos fisiológicos, irão excitar não somente os fusos musculares e os OTGs, como também as extremidades sensitivas da própria articulação.
 
Os benefícios principais da FNP dependem da técnica empregada. Geralmente, produzem maiores ganhos de flexibilidade, maior força, maior equilíbrio de força e estabilidade melhorada para a articulação e podem também ser úteis na prevenção de lesões atléticas, etc.
 
A partir da FNP, diversos processos foram desenvolvidos. Os mais citados na literatura e, de acordo com ela, os mais utilizados são:
 
 
 CONTENÇÃO-RELAXAMENTO (CteR)
 
McTee (1998) explica que este processo é geralmente usado em casos onde a amplitude do movimento é extremamente limitada, ou quando o movimento ativo provoca dor. A pessoa que realiza o alongamento mantém o membro em sua amplitude de movimento alongada e resiste à tentativa do professor em mover o membro até uma nova amplitude.
 
 
 CONTRAÇÃO-RELAXAMENTO (CR) OU SCIENTIFIC STRETCHING FOR SPORTS (3S)
 
Alguns autores o nomeiam diferentemente. Este processo é similar à CteR, mas a diferença é que o professor proporciona resistência enquanto que o executante tenta, isometricamente, mover o membro pela amplitude abreviada do músculo alvo. Em seguida, a pessoa relaxa e o membro é passivamente mobilizado até nova amplitude. Esta técnica é preferível quando a amplitude é boa e os movimentos indolores.
 
 
 8. CONTRAÇÃO – RELAXAMENTO, AGONISTA E CONTRAÇÃO (CRAC)
 
Esta técnica é realizada similarmente à CR, exceto pelo fato de que após a contração isométrica, a pessoa movimenta ativamente o membro até nova amplitude de movimento.
 
 
 9. TRABALHOS TERAPÊUTICOS
 
As terapias atuais que inspiram o trabalho físico da Back School (Escola da Coluna Torácica) se referem á Escola Americana e á Escola Neozeolandeza.
 
É oportuno advertir que no estado atual não existe uma serie padronizada de exercícios, enquanto, ao contrario, é constatado que um bom nível de eficiência física é um protetor contra o “mal da coluna torácica”; portanto, todos os exercícios são aconselhados de forma preventiva.
 
A teoria americana de Williams, introduzida na França por Merle d’ Aubingné, sugere um trabalho em flexão (em cifose lombar) para lutar contra as contraturas reflexas dos músculos lombares.
 
Segundo Tribastone, em tal posição produz-se um fenômeno análogo aquele que se obtém com as trações vertebrais. O espaço vertebral posterior é progressivamente aberto, o ligamento comum vertebral posterior e as fibras posteriores do anel fibroso distendem-se favorecendo o retorno do núcleo pulposo para a frente.
 
Desejo dizer antes de mais nada que existem escassas provas cientificas que justifiquem o seu uso positivo. Os fundamentos lógicos da utilização dos exercícios em flexão são:
 
 - reduzir a compressão do nervo envolvido mediante a abertura do forame intervertebral e das facetas articulares;
 
 - estirar os flexores do quadril e os extensores do dorso, excessivamente desenvolvidos por causa da anunciação da posição ereta do homem;
 
 - reforçar os músculos abdominais e os músculos dos glúteos;
 
 - liberar a fixação posterior da articulação lombossacral.
 
O programa original de trabalho compreendia os seguintes exercícios:
 
 - Da posição de decúbito dorsal, com pernas fletidas e os pés apoiados no chão.
 
 - Elevação parcial das costas do chão com rotação (para reforçar os músculos abdominais).
 
 - Retroversão da bacia associada a contração dos glúteos.
 
 - Flexão dos joelhos ao peito.
 
 - Da posição em pé:
 
 - Estiramento dos flexores do quadril em profundidade. Os exercícios abdominais executados de forma correta são indicados.
 
 - No estado subagudo: efetuando a retroversão da bacia, em decúbito dorsal com pernas fletidas, para fazer trabalhar os músculos oblíquos, facilitando o desenvolvimento da pressão interna abdominal.
 
 - Antes de retomar as atividades trabalhistas ou motoras: exercício de reforço dos músculos abdominais, para tornar novamente forte e eficaz o mecanismo lombar.
 
 - Os exercícios em flexão são contra indicados:
 
 - Nos prolapsos discais agudos.
 
 - Depois de um repouso prolongado ( o disco hiper-hidratado é mais suscetível a eventuais danos).
 
 - Em caso de lombalgias posturais.
 
 - Na presença de uma inclinação- deslizamento lateral do tronco.
 
A teoria de Cyriax de ginástica em extensão em achatamento lombar para reduzir a lordose, concordando com a tese defendida por De Seze e por Lapierre, parte do pressuposto de que a dor originada pela dura –mater depende geralmente da pressão do núcleo que emerge através das fissuras do anel fibroso contra o ligamento longitudinal posterior, e portanto, sugere um trabalho em lordose.
 
Os princípios que sustentam os exercícios em extensão foram expostos por Cyriax, mas recentemente tornaram-se mais populares graças a divulgação do neozeolandês McKenzie.
 
As observações que sustentam esse método são:
 
 - A coluna vertebral, mantidas regulares as curvas fisiológicas, suporta uma força de compressão maior.
 
 - O movimento de extensão descarrega o disco anteriormente e permite que o liquido flua para dentro.
 
 - Existe uma correlação entre a força dos músculos do dorso e o máximo peso que ele consegue suportar.
 
 - Em indivíduos normais, a força dos músculos extensores do dorsoé superior á força dosa seus músculos flexores.
 
 - Indivíduos com lombalgias denunciam uma resistência inferior dos extensores do dorso em comparação aos indivíduos normais.
 
 - Prolongadas posturas em flexão freqüentemente estão associadas ao inicio do mal da coluna torácica ( dor nas costas).
 
 Os exercícios em extensão são utilizados para;
 
 - Melhorar a elasticidade da coluna.
 
 - Favorecer o desenvolvimento fisiológico da lordose lombar.
 
 - Reforçar os músculos espinhais.
 
 - Facilitar o deslizamento da substancia do núcleo sobre o disco.
 
Para tal propósito, fazem-se executar repetidas hiperextensões com o exercício da “cobra” ou com flexão para trás da posição ereta. A parte final do movimento de extensão envolve os extensores do quadril, que fornecem um terço da força total extensora.
 
Um programa de exercícios em extensão poderia ser indicado:
 
 - Em indivíduos que demonstram uma diminuição de força ou de resistência dos extensores do dorso e dos quadris.
 
 - Em indivíduos com lombalgias posturais nos quais a dor aumenta ficando sentados ou em posição fletida por longo tempo, diminuindo na posição ereta.
 
 - Em indivíduos que exercem trabalhos pesados.
 
 - Em indivíduos com suspeita protusão posterior ou postero- lateral, com as partes do anel fibroso ainda intactas.
 
Os exercícios em extensão são contra-indicados:
 
 - No prolapso discal.
 
 - Nos casos de repetidas intervenções cirúrgicas, responsáveis por alterações da mecânica espinhal com interrupção dos músculos extensores.
 
 - Em indivíduos com cicatrize (feridas) de operações precedentes, que revelam uma limitada mobilidade nos movimentos de flexão para a frente.
 
 - Na presença de algumas condições patológicas (estenose espinhal, espondilolistese).
 
 Os adeptos dos exercícios em extensão concordam em defender que o programa deve ser completado com instruções sobre a postura correta, sobre os movimentos baseados na manutenção da lordose lombar e sobre a alternância de flexões prolongadas com extensões periódicas.
 
 Portanto, a utilização de um programa de exercícios em extensão não é uma panacéia a ser utilizada de modo generalizado e requer adequadas precauções.
 

10. TRATAMENTO CINESIOLÓGICO NA HÉRNIA DISCAL
 
Após a intervenção da nucleotomia percutânea consiste sobretudo na aprendizagem, no uso e na manutenção da posição correta.
 
Nos primeiros 15 dias depois da intervenção é oportuno:
 
 - Não dirigir e, se viajar, por o encosto a 45o;
 
 - Não ficar sentado na mesma posição por mais de 15-20 minutos;
 
 - Não executar flexões ou dobramentos do tronco.
 
Depois do 30o dia, praticar:
 
 - Ginástica abdominal e paravertebral.
 
Em caso de contratura, além da administração de remédios e de compressas locais quente – úmidas, ensinar o relaxamento diferencial.
 
 
 CONCLUSÃO

Movimentos de flexão e extensão e rotação da coluna, quando combinados com compressão axial, são mais lesivos do que somente a compressão.
 
Os proteoglicanos do núcleo tornam-no hidrofílico capaz de ligar-se á água) e sua habilidade em transmitir sobrecarga é dependente de sua quantidade de água. O conteúdo de proteoglicanos diminui de cerca de 65% no jovem, para cerca de 30% na idade avançada.quando o conteúdo de proteoglicanos esta alto(acima de 30 anos, na maioria dos indivíduos), o núcleo é gelatinoso e produz uma pressão uniforme. Com o avanço da idade a diminuição da quantidade de água do disco diminui sua capacidade de reação ás forças compressivas. Estas alterações relacionadas com a idade,adicionadas á redução geral de condicionamento físico e a alterações dos padrões de movimento do tronco relacionados com atividades da vida diária, causam uma maior suscetibilidade a lesões.
 
Portanto, exercícios que envolvem períodos prolongados de impacto para a coluna são mais propensos a lesão vertebral( devido ao acumulo de estresse) do que atividades que sobrecarregam a coluna por curtos períodos e permitem a recuperação do fluxo de sangue vertebral antes da repetição do movimento. Com o envelhecimento, a contribuição do osso trabecular das vértebras diminui devido a perda de densidade óssea. Nas vértebras lombares, os processos espinhosos podem ajudar na compensação destas forças compressivas se a coluna estiver em hiperextensão , porem este posicionamento da coluna aumenta os riscos de lesão lombar.
 

Referência bibliográfica
 
ACHOUR JR, A.Exercício de Alongamento: Anatomia e Fisiologia. São Paulo: Manole, 2002
 
ALTER, M.J. Ciência da Flexibilidade: 2a ed. Porto Alegre: Artmed, 1999
 
ANDERSON, B. R.; HARRISON, G.L. & WILK, K.E. Reabilitação Física das Lesões Desportivas: Rio de Janeiro: Guanabara, 2000
 
ARAÚJO, C.G.S. Medida e Avaliação da Flexibilidade: Da Teoria à Prática. 1987. Tese de Doutorado. Rio de Janeiro, UFRJ
 
BARROS, T. & GHORAYEB, N. O Exercício: Preparação Fisiológica, Avaliação Médica, Aspectos Especiais e Preventivos, São Paulo: Atheneu, 1999
 
BERNE, M. S. & LEVY, M.N. Fisiologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000
 
BIENFAIT, M. Desequilíbrios Estáticos. 3a ed. São Paulo: Summus, 1995
 
BIENFAIT, M. Estudo e Tratamento do Esqueleto Fibroso: Fáscias e Pompagens, 2a ed. São Paulo: Summus, 1999
 
BROOKS, D. Manual do Personal Trainer. Porto Alegre: Artmed Sul, 2000
 
CAILLIET, René. Dor : Mecanismo e Tratamento. Trad.Walkiria M.F.Settineri. Porto Alegre: Artes Medicas Sul, 1999.
 
CAMPOS, Mauricio de Arruda. Exercícios Abdominais: uma abordagem pratica e cientifica. Rio de Janeiro: Sprint,2002.
 
CAROLYN KISNER. Exercícios Terapêuticos: fundamentos e técnicas. Trad.Lilia Breterniz Ribeiro. São Paulo: Manole,1998
 
DOUGLAS, C.R. Tratado de Fisiologia Aplicada às Ciências daSaúde.SãoPaulo: Robe, 1994
 
FOSS, M.L. & STEVEN, J.K. FOX – Base fisiológicas do Exercício e do Esporte. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998
 
FRANCESCO TRIBASTONE. Tratado de Exercícios Corretivos Aplicados a Reeducação Motora Postural. Trad. Daniela Heffer da Costa de Luna Alencar Moreira. Barueri- São Paulo: Manole,2001.
 
HAYFLICK, L. Como e Porque Envelhecemos. Rio de Janeiro: Campus,1997
 
HERNANDES JR< B.D.º Treinamento Desportivo. Rio de Janeiro: Sprint, 2000
 
HOWLEY, E.T. & POWERS, S.K. Fisiologia do Exercício. São Paulo: Manole, 2000.
 
WATKINS,JAMES, Estrutura e Função do Sistema Musculoesqueletico. Trad. Jacques Vissoky. Porto Alegre: ARTMED 2001.

JOSE,knoplich. Enfermidades da Coluna Vertebral.3a .ed.São Paulo: Robe,2003.
 
KENDALL, F.P. Músuculos – Provas e Funções – Compostura e Dor. São Paulo: Manole, 1995
 
MARQUES, A.P. Cadeias Musculares. São Paulo: Manole, 2000
 
McARDLE, W.D.; KATCH, F.I. KATCH, V.L. Fisiologia do Exercício: Energia, e Desempenho Humano. Rio de Janeiro Guanabara, 1998
 
McATEE,R.E. Alongamento Facilitado. 1a ed. São Paulo: Manole, 1998
 
MATTOS, MAURO GOMES de Teoria e pratica da metodologia da pesquisa em educação física: monografia, artigo cientifico e projeto de ação/ Mauro Gomes de Mattos, Adriano Jose Rossetto Junior, Shelly Blecher, São Paulo: Phorte,2004
 
SOUCHARD, Ph. E. Ostretching Global Ativo. 2a ed. São Paulo: Manole, 1996
 
SUSAN J. HALL, Ph.D. Biomecanica Basica.Trad. Giuseppe Taranto. 3a. Ed. Guanabara : Rio de Janeiro,2000.
 
TOBIAS, M & SULLIVAN, J.P. Alongamento Completo. São Paulo: Manole 1998
 
VERDERI, É. Programa de Educação Postural. São Paulo: Phorte, 2001
 
WEINECK, J. Biologia do Esporte. São Paulo: Manole, 1991