PEP Programa de Educação Postural

O DM é uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crônica com distúrbios do metabolismo dos carboidratos, lipídios e proteínas. As conseqüências do DM a longo prazo incluem danos, disfunção e falência de vários órgãos, especialmente rins, olhos, nervos, coração e vasos sanguíneos. Com freqüência os sintomas clássicos ( perda inexplicada de peso , polidipsia e poliúria ) estão ausentes, porém poderá existir hiperglicemia de grau suficiente para causar alterações funcionais ou patológicas por um longo período antes que o diagnóstico seja estabelecido. Antes do surgimento de hiperglicemia mantida, acompanhada do quadro clínico clássico do DM, a síndrome diabética passa por um estágio de distúrbio do metabolismo da glicose, caracterizado por valores glicêmicos situados entre a normalidade e a faixa diabética.

O DM é um importante problema de saúde pública uma vez que é frequente, está associado a complicações que comprometem a produtividade, qualidade de vida e sobrevida dos indivíduos, além de envolver altos custos no seu tratamento e das suas complicações. Medidas de prevenção do DM assim como das complicações são eficazes em reduzir o impacto desfavorável sobre morbimortalidade destes pacientes. Tal impacto pode ser avaliado através de dados obtidos de fontes do Ministério da Saúde, levantamentos regionais e de outras associações:

Diabetes mellitus como o diagnóstico primário de internação hospitalar aparece como a sexta causa mais frequente e contribui de forma significativa (30% a 50%) para outras causas como cardiopatia isquêmica, insuficiência cardíaca, colecistopatias, acidente vascular cerebral e hipertensão arterial;
Pacientes diabéticos representam cerca de 30% dos pacientes que internam de Unidades Coronarianas Intensivas com dor precordial;
Diabetes é a principal causa de amputações de membros inferiores;
É também, a principal causa de cegueira adquirida;
Cerca de 26% dos pacientes que ingressam em programas de diálise são diabéticos.

A classificação atualmente recomendada, apresentada no quadro 1, incorpora o conceito de estágios clínicos do DM, desde a normalidade, passando para a tolerância à glicose diminuída e/ou glicemia de jejum alterada, até o DM propriamente dito. A nova classificação baseia-se na etiologia do DM, eliminando os termos “diabetes mellitus insulino-dependente” (IDDM) e “não insulino-dependente” (NIDDM) e esclarece que:

O DM tipo 1 resulta primeiramente da destruição da células beta pancreáticas e tem tendência a cetoacidose. Inclui casos decorrentes de doença auto-imune e aqueles nos quais a causa da destruição das células beta não é conhecida;

O DM tipo 2 resulta, em geral, de graus variáveis de resistência à insulina e deficiência relativa de secreção de insulina. A maioria dos pacientes tem excesso de peso e a cetoacidose ocorre apenas em situações especiais, como durante infecções graves;
A categoria “outros tipos de DM” contém várias formas de DM, decorrentes de defeitos genéticos associados com outras doenças ou com uso de fármacos diabetogênicos;
O DM gestacional é a diminuição de tolerância à glicose, de magnitude variável, diagnosticada pela primeira vez na gestação, podendo ou não persistir após o parto. Abrange os casos de DM e de tolerância à glicose diminuída detectados na gravidez;
Os estágios do DM ocorrem em todos os tipos, sendo que no tipo 1 o período de tempo entre estágios e mais curto.

Tipo 1: destruição da célula beta, geralmente ocasionando deficiência absoluta de insulina, de natureza auto-imune ou idiopática.

Tipo 2 : varia de uma predominância de resistência insulínica com relativa deficiência de insulina, a um defeito predominantemente secretório, com ou sem resistência insulínica.

Outros tipos específicos:

- defeitos genéticos funcionais de célula beta;
     - defeitos genéticos na ação da insulina;
     - doenças do pâncreas exócrino;
     - endocrinopatias;
     - induzidos por fármacos e agentes químicos;
     - infecções;
     - formas incomuns de diabetes imuno-mediado;
     - outras síndromes genéticas geralmente associadas a diabetes.

Diabete gestacional

A educação alimentar é um dos pontos fundamentais no tratamento do DM. Não é possível o bom controle metabólico sem uma alimentação adequada. Nos últimos anos houve consideráveis modificações nas recomendações nutricionais para indivíduos com DM. Planos alimentares baseados na avaliação nutricional do indivíduo e no estabelecimento de objetivos terapêuticos específicos, substituíram as dietas com distribuição calórica padronizada dos macronutrientes.
O objetivo geral da orientação nutricional é auxiliar o melhor controle metabólico. Os objetivos específicos da terapia nutricional são: contribuir para a normalização da glicemia, diminuir os fatores de risco cardiovascular, fornecer calorias suficientes para a obtenção e/ou manutenção do peso corpóreo saudável, prevenir complicações agudas e crônicas do DM e promover a saúde através da nutrição adequada.

Visar ao controle metabólico (glicose e lípides plasmáticos) e pressórico e à prevenção de complicações;
Ser nutricionalmente adequado. Recomenda-se ao indivíduo com DM a mesma alimentação saudável e equilibrada que todo indivíduo deveria seguir. Dietas restritivas, além de nutricionalmente inadequadas, são de difícil aderência;
Ser individualizado ( atender às necessidades de acordo com a idade, sexo, estado fisiológico, estado metabólico, atividade física, doenças intercorrentes, hábitos socioculturais, situação econômica, disponibilidade de alimentos, etc...);
Fornecer valor calórico total (VCT) compatível com a obtenção e/ou manutenção do peso corpóreo desejável. Para obesos, a dieta deverá ser hipocalórica, com redução de 500 a 1000 kcal diárias, com o objetivo de promover perdas ponderais de 0,5 a 1,0 kg por semana. Devem ser evitadas dietas com VCT inferior à taxa de metabolismo basal do indivíduo e, apenas em casos especiais e por tempo limitado, podem ser utilizadas dietas com VCT inferior a 1000 calorias.

Os carboidratos deverão representar em torno de 50% a 60% do VCT da dieta da maioria dos pacientes com DM. Considerando que uma porção de carboidratos corresponde, por exemplo, a uma fatia de pão de forma ou meio pão francês ou uma escumadeira rasa de arroz ou macarrão ou uma batata média ou meia concha de feijão, o paciente deverá ingerir seis ou mais porções diárias de alimentos ricos em carboidratos. Procura-se dar preferência aos carboidratos complexos (fonte de amido) e ricos em fibras . O total de porções diárias de alimentos ricos em carboidratos. Procura-se dar preferência aos carboidratos complexos (fonte de amido) e ricos em fibras. O total de porções diárias desse grupo de alimentos variará de acordo com o VCT da dieta prescrita e , portanto, com o índice de massa corporal (IMC), idade e nível de atividade física do indivíduo.

Assim, mulheres com IMC > 27 kg/m2 e sedentárias poderão receber apenas seis porções ao dia. Homens ativos com peso normal poderão ingerir até 11 porções ao dia.
            As gorduras deverão representar menos do que 30% do VCT da dieta. As gorduras saturadas deverão corresponder, no máximo, a 10% do VCT. Em termos práticos, isso significa que os alimentos gordurosos em geral, como carnes gordas, embutidos, laticínios integrais, frituras, gordura de côco, molhos, cremes e doces ricos em gordura e alimentos refogados ou temperados com excesso de óleo ou gordura deverão ser evitados. Em algumas situações, como na hipertrigliceridemia ou quando o HDL-c se apresenta abaixo do desejável, pode ser aconselhável aumentar a quantidade de gorduras monoinsaturadas (azeite, abacate, óleo de canola), reduzindo nesse caso a oferta de carboidratos.
            O conteúdo protéico deve ser de 0,8 a 1,0 g / kg de peso desejado por dia. Em termos práticos, isso corresponde a duas porções pequenas de carne por dia, que podem ser substituídas com vantagem pelas leguminosas (feijão, lentilha, soja, ervilha ou grão de bico) e duas a três porções diárias de leite desnatado ou queijo magro. Os ovos também podem ser utilizados como substitutos da carne, respeitando-se o limite de duas gemas por semana, em função do teor de colesterol. Excessos protéicos, especialmente de carnes vermelhas, devem ser evitados.
            A alimentação deve ser rica em fibras, vitaminas e minerais para o que se recomenda o consumo diário de duas a quatro porções de frutas (sendo pelo menos uma rica em vitamina C) e de três a cinco porções de hortaliças (cruas e cozidas).    Recomenda-se, ainda, dar preferência, sempre que possível, aos alimentos integrais.

Considerando a freqüente associação do excesso de peso nos pacientes diabéticos, o tratamento “agressivo” da obesidade é parte essencial do manejo dos pacientes diabéticos. Pequenas reduções de peso (5% a 10%) se associam a melhora significativa nos níveis pressóricos e nos índices de controle metabólico e reduzem a mortalidade relacionada ao DM.

O tratamento da obesidade deve iniciar coma prescrição de um plano alimentar hipocalórico e aumento da atividade física. No entanto, estas medidas usualmente não ocasionam perda de peso sustentada em muitos pacientes.
Nestes casos pode se empregar medicamentos antiobesidade. Na escolha do medicamento leva-se em conta os possíveis fatores causais da obesidade e os eventuais efeitos colaterais.

Os medicamentos antiobesidade disponíveis são classificados como redutores do apetite, indutores de saciedade e redutores da absorção intestinal de gorduras. Uma breve descrição de cada um dos grupos é feita a seguir.

Os representantes deste grupo são: fenproporex, dietilpropiona (anfepramona) e mazindol. Reduzem o apetite através do aumento da disponibilidade da noradrenalina nos receptores beta-adrenérgicos hipotalâmicos. Os efeitos adversos decorrem da estimulação do sistema nervoso central, tais como irritabilidade, insônia, ansiedade, euforia.
O seu efeito adrenérgico pode provocar também boca seca, visão borrada, taquicardia e outras arritmias, hipertensão arterial, aumento da sudorese e constipação.

Serotoninérgicos

Os medicamentos fluoxetina e sertralina, embora não tenham um efeito específico em reduzir o peso, podem auxiliar no emagrecimento, particularmente em indivíduos deprimidos ou com compulsão alimentar. Atuam através da inibição da recaptação de serotonina nas terminações nervosas, favorecendo s saciedade.
A perda de peso, em geral, é modesta, da ordem de dois a três quilos, sendo máxima após 12 a 16 semanas de tratamento, tendendo a ser progressivamente menor após este período.

Serotoninérgicos e Noradrenérgicos

A sibutramina é o único representante deste grupo. Seu efeito sacietógeno é decorrente do bloqueio da recaptação de noradrenalina e serotonina pelas terminações nervosas. Determinam uma perda de 5% do peso corporal em seis meses de tratamento, em mais de 90% dos pacientes.
Podem ocasionar pequenos aumentos da pressão arterial e da freqüência cardíaca. Os estudos em pacientes diabéticos são preliminares.

Inibidores da Absorção Intestinal de Gorduras

O orlistat inibe a lípase intestinal, diminuindo em 30% a absorção das gorduras ingeridas. Pode ocasionar uma perda de peso da ordem de 6% a 10% do peso inicial em 12 a 24 meses de tratamento.
Os efeitos adversos se relacionam ao trato gastrointestinal e dependem da quantidade ingerida. Pode haver aumento no número de evacuações, evacuações oleosas, flatulência com eliminação de gotas de óleo ou fezes, urgência fecal e incontinência fecal.
Não apresenta efeitos adversos cardiovasculares.

Existem poucos estudos que analisaram o efeito destes medicamentos em pacientes diabéticos. Os ensaios clínicos com os medicamentos noradrenérgicos foram realizados na década de 70, eram de curta duração e não incluíam pacientes diabéticos.
Um único ensaio clínico randomizado controlado utilizando orlistat em pacientes com DM tipo 2 foi publicado até o momento. Neste observou-se que o orlistat determinou diminuição de 6% do peso em 12 meses de tratamento, que foi associada a queda da glico-hemoglobina e dos níveis sanguíneos de glicose e colesterol.

A cirurgia bariátrica deve ser considerada para indivíduos com IMC superior a 40 Kg/m2 ou para aqueles com IMC entre 35 a 40 Kg/m2 e comorbidades que comprovadamente são minimizadas pela redução de peso.

Alguns pacientes diabéticos tipo 2 irão necessitar de terapia insulínica logo após o diagnóstico e muitos ao longo do tratamento. Quando houver indicação para insulinoterapia no diabetes gestacional e nas situações de uso transitório de insulina (como nas intercorrências médicas), a insulina humana deve ser sempre utilizada.
Nas demais situações, sempre que possível, deve ser dada preferência à insulina humana. O emprego da insulina está associado a aumento de peso e à presença de reações hipoglicêmicas. As principais indicações do uso de insulina estão descritas a seguir.

No diagnóstico, quando os níveis de glicose plasmática estiverem muitos elevados (270 a 300 mg/dl), especialmente se acompanhados de perda de peso, cetonúria e cetonemia.

Alguns destes pacientes provavelmente não são do tipo 2, mas do tipo 1 de início tardio e, portanto, são dependentes de insulina.

Durante gravidez, quando não houver normalização dos níveis glicêmicos com dieta.

Quando os medicamentos orais não conseguirem manter os níveis glicêmicos dentro dos limites desejáveis.

Durante o tratamento com outros medicamentos quando surgirem intercorrências tais como cirurgias, infecções e acidente vascular cerebral, nas quais os níveis glicêmicos elevados podem piorar o prognóstico.

Em pacientes com infarto agudo do miocárdio e com níveis de glicose plasmática superiores a 200 mg/dl devem-se utilizar insulina por via endovenosa contínua e solução de glicose 5% com cloreto de potássio.

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